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目的:1.探讨肥胖OSAS患者食管裂孔疝、胃食管反流病的发生及其病理生理机制;2.系统评价腹腔镜Nissen胃底折叠术与腹腔镜Toupet胃底折叠术治疗胃食管反流病的疗效、术后并发症的比较和临床意义。方法:选取2015年3月至2016年4月在新疆维吾尔自治区人民医院就诊住院的196名肥胖和超重打鼾患者进行常规肺功能、脉冲震荡、肺容积测定、夜间睡眠监测、食管测压和24小时食管测酸,根据夜间睡眠监测结果分为OSAS和非OSAS组,比较两组食管裂孔疝、胃食管反流病的发生并肺容积和呼吸力学特点对食管功能的影响。计算机检索Cochrane图书馆(2015年第二期);Pub Med(1978-2016);Embase(1966.1~2016.5);CMB(1978.1~2016.5);VIP(1989.1~2016.5);CNKI(1989.1~2016.5);OVID(2006~2016.5)。手工检索会议论文集中未发表的文献和相关杂志。查阅论文后所附的参考文献。结果:病例组(肥胖和超重OSAS组)和对照组(肥胖和超重非OSAS组)性别、年龄、体重、体重指数、肺通气功能和肺总量相同的情况下,肥胖和超重OSAS患者食管裂孔疝的发病率明显高于对照组,(61.3%,P<0.001),胃食管反流病的发生率高于对照组(67.2%)(P<0.001)。肥胖和超重OSAS与非OSAS两组患者比较食管功能学指标并分析其相关性,发现肥胖和超重患者中OSAS组中食管近端反流百分比、胃食管压力差、LES静息压力、远端收缩积分与非OSAS组差异有统计学意义(P<0.05),OSAS组中LES肌长度、UES静息压力、远端收缩延迟与非OSAS组差异无统计学意义(P>0.05)。肥胖和超重患者睡眠呼吸暂停低通气指数与胃食管压力差、吸呼气压力差绝对值、食管裂孔疝的发生正相关(P<0.001);与食管下括约肌静息压呈负相关(P<0.001)。功能残气量与吸呼气压力差绝对值负相关(p=0.01),补呼气量与食管上括约肌静息压正相关(P=0.04)。坐位Zat5ZH和坐位Rcentral肺弹性阻力与食管吸呼气压力差绝对值正相关(P<0.05);坐位Rperipheral肺弹性阻力与吸呼气压力差绝对值呈正相关相关(P<0.001);与食管上括约肌静息压负相关相关(P=0.04);卧位Zat5HZ和卧位Rperipheral肺弹性阻力与食管下括约肌静息压负相关(P<0.001),与吸呼气压力差绝对值、食管裂孔疝的发生正相关(P<0.001);卧位Rcentral肺弹性阻力与吸呼气压力差绝对值、胃食管压力差、食管裂孔疝的发生相关性呈正相关,与食管下括约肌静息压和远端收缩延迟相关性呈负相关(P<0.05)。肥胖和超重患者中合并患者AHI与食管功能学指标中导致胃食管反流的食管功能学指标之间进行相关性分析发现AHI与胃食管压力差、吸呼气压力差绝对值发生正相关(P<0.001),相关系数分别为0.26、0.55;与食管下括约肌静息压呈负相关(P<0.001),相关系数为-0.27。发现肥胖和超重患者中OSAS组中食管近端反流百分比、胃食管压力差、LES静息压力、远端收缩积分与非OSAS组差异有统计学意义(P<O.05),OSAS组中LES肌长度、UES静息压力、远端收缩延迟与非OSAS组差异无统计学意义(P>0.05)经过查肺功能和测肺容积发现OSAS组中FRC与ERV明显低于对照组(P<0.005),OSAS组吸呼气压力差绝对值明显高于对照组(P<0.001)。在病例组和对照组,坐位状态下,除了坐位Xat35HZ(P=0.09)肺弹性阻力之外、Zat5Hz肺弹性阻力、Rcentral和Rperipheral肺弹性阻力、Rat5HZ~Rat35HZ和Xat5HZ~Xat25HZ肺弹性阻力明显高于对照组(P<0.05)。在仰卧位状态,Zat5Hz肺弹性阻力、Rcentral和Rperipheral肺弹性阻力、Rat5HZ~Rat35HZ和Xat5HZ~Xat25HZ肺弹性阻力明显高于对照组(P<0.05)。我们通过多元线性逐步回归分析发现,肥胖和超重患者中AHI与Demeester评分相关性有统计学意义(P<0.001)。除此之外,坐位和卧位状态下的ZAT5HZ(P<0.05),仰卧位Rcentral(P<0.001)和Rperipheral肺弹性阻力与Demeester评分相关性有统计学意义,以上指标进行多元线性逐步回归分析发现IEPG绝对值与Demeester评分相关性有统计学意义、仰卧位状态Rcentral肺弹性阻力与Demeester评分相关性有统计学意义。纳入10个随机对照试验,共1468例患者,实验组(LNF)769例,对照组(LTF)701例。结果显示腹腔镜Nissen胃底折叠术(LNF)与腹腔镜Toupet胃底折叠术(LTF)治疗胃食管反流病的疗效比较,术后Demeester评分差异有统计学意义[OR=-1.56,95%CI(-2.69,-0.43),P=0.007];手术时间的长短无统计学差异[OR=-6.90,95%CI(-14.95,1.15),P=0.09];术后6个月和1年吞咽困难发生率无统计学差异[OR=1.80,95%CI(0.72,4.50),P=0.21];术后6个月和1年仍有烧心发生率差异无统计学意义[OR=0.94,95%CI(0.59,1.49),P=0.78];术后6个月和1年腹胀发生率差异无统计学差异[OR=1.61,95%CI(0.84,3.09),P=0.15];术后6个月和1年胸痛发生率差异无统计学意义[OR=1.39,95%CI(0.81,2.38),P=0.23];术后6个月和2年食管反流发生率差异无统计学意义[OR=0.86,95%CI(0.32,2.33),P=0.77]。结论:肥胖和超重患者合并OSAS是导致EHH和病理性GERD的的重要因素之一,并且肥胖和超重打鼾患者尤其合并OSAS者肺容积的减少和弹性阻力的增高对食管功能的影响较大,可能与肥胖和超重OSAS患者变大的胸腔负压波动和肺弹性阻力的增加有关。肥胖和超重OSAS组胃食管反流病的发病率明显高于非OSAS组,原因可能是除了食管非正常蠕动之外、可能被增高的肺弹性阻力和减少的肺容积所导致的变大的胸腔负压波动形成较低的食管内压而吸入胃内容物。现有的证据表明若评估患者GERD症状、消化道功能、把握好手术适应症,运用腹腔镜Nissen胃底折叠术较腹腔镜Toupet胃底折叠术治疗胃食管反流病并不缩短手术间、术后6个月、1年吞咽困难、烧心、腹胀、胸痛发生率和2年食管反流病的复发率无明显差异。术后腹腔镜Nissen胃底折叠术后Demeester评分低于腹腔镜Toupet胃底折叠术患者,但反流症状无明显差异。由于本系统评价纳入了10篇RCT但各RCT所报道的观察指标术后随访观察时间和描述方式有一定的差别、能纳入到Meta分析的数据较少,不能排除各种类偏倚存在的可能,从而影响了本系统评价的论证强度和全面性。因此有必要在临床上开展经腹腔镜Nissen胃底折叠术较腹腔镜Toupet胃底折叠术治疗胃食管反流病大样本多中心RCT或此种研究的Meta分析来阐明Nissen和Toupet折叠术治疗胃食管反流病疗效的区别。无论腹腔镜Niseen胃底折叠术或腹腔镜Toupet胃底折叠术都有一定的烧心、胸痛、胃食管返流等复发指向,本系统评价纳入的部分文献报道也有一定复发,原因可能研究对象肥胖程度有关。