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研究背景耐药结核病尤其是耐多药、广泛耐药结核病,是当前结核病控制的难点和重点之一；其已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题和社会问题。据WHO报告,耐药结核病已遍及全球各个角落,且正处于创纪录水平。我国是结核病高发区,耐药结核病疫情非常严重,是“全球27个耐药结核高负担国家”之耐多药结核病(MDR-TB)作为一个引起全球关注的重大公共卫生和社会问题,其有效防控成为国内外学者研究的热点问题。虽然目前对于MDR-TB的治疗(药物、物理、免疫、基因治疗等)还有很大的发展空间,但困难很大,因此应对MDR-TB采取综合性预防控制措施。MDR-TB的发生流行是多因素共同作用的结果,既会受到个体水平因素的影响,又必然会受到其所处的生态学环境因素(自然因素和社会因素)的影响。疾病生态学影响因素的研究(生态学研究)可为其病因学研究提供线索,有助十疾病的预防与控制,因此探明MDR-TB的生态学影响因素对于其公共卫生应对和有效防控具有非常重要的意义,并可为区域化预防控制策略措施的制定提供指导依据。然而,目前国内外尚无关于MDR-TB及其他耐药结核病生态学影响因素的比较系统的专门的研究。基于上述背景,我们在国家科技重大专项资助基础上开展了《耐多药结核病影响因素的生态学研究》研究目的本研究的主要目的是利用我国启动“结核病耐药监测项目”的部分县(区)的MDR-TB监测资料及其相应的社会经济、卫生资源配置、卫生服务、结核病防治、气候地理等生态学影响因素资料,探讨影响因素与耐多药水平间的复杂生态学路径关系及影响因素的滞后影响效应,并尝试在省(市)范围内分析影响因素对耐多药影响的空间分异性,为MDR-TB流行病学监测点的合理布局和区域化MDR-TB的有效防控提供指导依据,以切实减少和控制MDR-TB的发生流行。研究方法在综合考虑全国各省(市)结核病耐药基线调查情况、结核病防治工作水平、社会经济条件、地理分布位置等因素的基础上,选择河南省、黑龙江省、浙江省、重庆市和天津市5省(市)作为研究现场,以各省(市)结核病耐药监测县(区)为研究样本,利用课题组自行设计的调查表收集各耐药监测县(区)的结核病耐药监测资料与耐药监测当年(year0)及前推1-10年(year1-year10)的相关生态学影响因素资料。利用Excel 2007建立数据库,采用SPSS16.0、SAS9.1.3、SmartPLS2.0. ArcGIS 9.3和SAM v4.0软件进行数据处理和分析。本研究在对耐多药率指标和生态学影响因素指标进行初步统计分析的基础上首先基于潜变量分析理论的探索性因子分析方法探讨生态学影响因素中隐藏的潜在结构,提取综合潜在影响因子；然后构建MDR-TB生态学影响因素的偏最小二乘(PLS)路径模型,探讨MDR-TB与其生态学影响因素间的复杂生态学路径关系及影响因素的滞后影响效应；进而,利用PLS路径模型估计的潜在因子得分,在Kriging空间插值估计的基础上,尝试应用地理权重回归(GWR)模型探讨耐多药潜在因了(MDR)与其综合潜在影响因子之间的空间依赖关系,分析影响因素对耐多药率影响的空间结构性和空间异质性。研究结果1.5省(市)的初治和复治结核病耐多药率间均存在明显的空间差异性(P<0.10),其顺位均为河南省、黑龙江省、浙江省、重庆市和天津市：各县(区)的初治结核病耐多药率及其生态学影响因素变量亦均具有较大空间差异。2.各县(区)的初治结核病耐多药率与其相应的year0-year10的生态学影响因素间具有不同程度和方向的相关关系。3.由社会经济、卫生资源配置、卫生服务、结核病防治、气候、地理等生态学影响因素中提取了10个综合潜在影响因子：Social-economic、Living condition、Health resource、Health service、Climate、Geography、TBreport、TBtreatment、TBresource和DOTS (?)因子,分别反映了社会经济生活水平、居住条件、卫生资源配置状况、卫生服务质量、温度和湿度、地理状况、结核病登记报告情况、结核病治疗情况、结防人力资源配置状况和现代结核病控制策略(DOTS)实施情况。4. year0-year10的综合潜在影响因子对结核病耐多药水平具有不同程度的影响,其能够解释耐多药水平的20%左右(19.3%-27.9%)的信息,说明生态学综合潜在影响因子在结核病耐多药中发挥着重要作用,且具有一定的滞后影响效应,其中year1-year5的综合潜在影响因子产生的影响效应较大,而year6-year10的影响因素作用相对较小。①year0-year10司各县(区)的气候、地理因素变化不大,其与结核病耐多药水平间的关系基本一致且具有统计学意义,即温度湿度越高日照风速越弱(即气候湿润),耐多药水平越低；区域的山地丘陵比例越大,结核病耐多药水平越高。②DOTS策略实施时间与耐多药水平呈负相关关系。③year 1-year10的卫生资源配置状况与耐多药水平均呈正向关系。④year0的卫生服务状况与耐多药水平间呈正相关关系：但year1-year10的卫生服务状况与耐多药水平间的关系不密切。⑤year0的结核病登记报告情况与耐多药水平呈正相关关系；year1和year2的结核病报告情况对耐多药水平具有负向滞后影响效应。⑥year0的结核病治疗情况与耐多药水平呈负相关关系year3-year5的结核病治疗情况对year0的耐多药水平具有一定的负向滞后影响效应。⑦而year0-year10司的社会经济、居住条件和结核病防治专业人员配置对耐多药水平的影响很小。5.河南省各县(区)的耐多药潜在因子和综合潜在影响因子具有一定的空间分布特征,呈现明显的空间变异性,即不同区域的耐多药率和生态学影响因素水平具有空间异质性。6.河南省各县(区)GWR模型的Rαdj2在0.2839-0.8800之间变化,即各县(区)的耐多药潜在因子与综合潜在影响因子间具有明显的空间依赖关系,表明不同区域的生态学影响因素对耐多药率的影响存在空间变异性。政策建议1.加强结防专业机构的人力资源建设,配备结构合理、量足质优的结防专业队伍,从而改善结核病防治工作质量,提高结核病患者发现水平、治疗与管理水平,同时加大MDR-TB及其他耐药结核病的发现力度。2.优化区域卫生资源配置,允分发挥各级医疗机构在结核病防治工作中的重要作用,全面切实做到医防合作,充分利用现有资源提高结核病/耐药结核病的发现率3.分析不同地区DOTS策略和遏制结核病策略实施中存在的间题,有针对性地采取综合措施提高其实施质量,从而实现结核病的有效控制,并最大限度地预防和控制耐药的产生。4.遵循《全球结核病耐药监测指南》的要求,有计划、定期、持续地在全国范围内开展初治和复治耐药结核病的流行病学监测,以及时了解掌握不同地区的MDR-TB及其他耐药结核病流行现状,进而对其流行趋势和原因进行深入研究,为结核病防治资源的合理配置、区域化的耐药结核病监测规划和预防控制措施地制定和实施提供指导依据。创新与不足本研究的创新之处：1.立题有新意：目前国内外尚无关于MDR-TB生态学影响因素的比较系统的专门的研究；本研究通过收集国内部分结核病耐药监测县(区)的耐多药资料及其生态学影响因素资料,首次对MDR-TB的生态学影响因素进行了深入研究；同时还初次对影响因素的滞后影响效应进行了探讨。2.方法有突破：针对资料特点,本研究提出了全新的分析策略,将潜变量分析理论、地理流行病学、空间流行病学和空间统计学等多学科的理论与方法有机结合,采用PLS路径模型和GWR模型分别从全局和局部层面上对MDR-TB与其生态学影响因素间的关系进行了探讨；该分析策略不仅可以弥补传统回归分析用于本研究的缺陷,从而充分挖掘资料内在信息,同时还可为其他类似研究提供方法学参考。3.结论有创新：本研究发现由各年度众多影响因素提取的各综合潜在影响因子对耐多药水平的影响模式和影响程度均有所不同,而以河南省为例的探索性研究发现县(区)的耐多药水平及其影响因素具有明显的空间分布特征,各综合潜在影响因子的影响具有明显的空间变异性；该研究结果可为耐药结核病流行病学监测点的合理布局以及区域化的MDR-TB监测规划和有效防控策略地制定提供指导依据。本研究的不足之处：1. MDR-TB的发生是多因素综合作用的结果,但限于研究的可行性,仅考虑了部分生态学影响因素,而未能将更多可能的因素包括在内,有待于今后进行更深入的研究。2.本研究以河南省为例,尝试应用GWR模型分析MDR与综合潜在影响因子间的局部关系,以反映不同区域的生态学影响因素对耐多药水平影响的空间变异性,研究范围较小可能会对研究结果造成一定的影响。进一步的研究考虑纳入国内其他省(市)耐药监测县(区)的相关资料,从全国范围内对耐多药水平与其生态学影响因素的关系进行深入研究探讨。