前言 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。栓子类型为血栓的肺栓塞称肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。肺血栓栓塞症的现状是发病率高，死亡率亦高，漏、误诊现象严重，其防治研究已成为全球性的医疗保健问题。 规范化的治疗能够改善肺血栓栓塞症患者的预后，减少死亡率，各国专家正在积极探索肺血栓栓塞症的诊治方法。溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。但溶栓容易并发出血，所以只推荐用于大面积PTE和没有溶栓禁忌证的次大面积PTE患者。抗凝治疗是非大面积(不含次大面积)PTE的基本治疗方法，有效的抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发，同时激活自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前应用较多的是普通肝素和低分子肝素抗凝方法，但对两者在疗效和副作用等方面的比较，结论不一。 本课题拟对通过各种检查明确诊断的非大面积急性PTE患者进行临床研究，将入选病例随机分入普通肝素组或低分子肝素组，用普通肝素或低分子肝素抗凝，继以华法林替代，观察症状体征、辅助检查、不良反应等项目，收集资料，进行统计学分 浙江大学硕士学位论文析，得出两种治疗方法有效性、安全性及经济一效益比评价，给Its＄医vffi＆择有效、安全且经济的alk面积急性pE治疗方法提供理论依据，为国内大样本的临床研究提供资料。 资料与方法 1．患者来源：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 2000年 9月至 2003年 4月诊断为非大面积急性PTE者。普通肝素组16例，其中男性10例，女性6例，年龄23－75岁，平均54．24if5．86岁。原发疾病分别是下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞性肺病2例，肺癌2例，髓关节置换术后互例，冠心病1例，乳腺肿瘤1例，左趾骨折1例，食道癌1例，系统性红斑狼疮1例；另有1例无基础疾病。低分子肝素组25例，其中男性16例，女性9例，年龄34－73岁，平均51．43ti2．57岁。原发疾病包括下肢深静脉血栓形成8例，慢性阻塞性肺病3例，髓关节置换术后2例，肺炎2例，剖腹产后2例，脑梗死2例，肺癌1例，乳腺肿瘤1例，冠心病1例，结肠癌1例，布加氏综合征1例；另有1例无基础疾病。两组41例4Fk面积急性PTE患者均好转出院。诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》。 2．研究方法： 普通肝素组的具体方法：普通肝素首剂负荷量80IU／kg静脉注射，然后18IU八kg．h）静脉泵入，根据部分凝血酶原激活时间灿PTT）调整普通肝素剂量，APTT达到对照值的1．5－2．5倍后加用口服抗凝剂华法林，根据凝血酶原时间（PT）国际标准化比率＊NR）调整华法林剂量，当连续两天 PT的 INR达到 2．0刁．0或PT延长至对照值的1．5七．5倍时，停用普通肝素，单独用华法林抗凝，抗凝治疗至少持续三个月，三个月后复诊决定是否继续抗凝治疗。 低分子肝素组的具体方法：低分子肝素针0．lml／10kg皮下注射，每12 ，J’时一次。低分子肝素应用24小时后加用口服抗凝剂华法林，当连续两天阿的INR 2 浙江大学硕士学位论文达到2．0｛．0或PT延长至对照值的1．5七．5倍时，停用低分子肝素，单独用华法林抗凝，抗凝治疗疗程和监测方法同普通肝素组。 两组患者在用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗过程中，分别观察血气分析、D－H聚体、纤维蛋白原、肺核素通气／灌注扫描、CT肺动脉造影等情况，对照抗凝前和抗凝第14天的结果，进行疗效评价；观察两组患者出血和血小板减少的发生情况，分析其副作用大小；统计两组患者的治疗费用，分析其经济－效益比。 3．统计学方法： 计量资料以可S表示，采用独立两样本均数比较的t检验；计数资料用／检验，检验结果以k．05为有统计学意义。所有资料应用SPSSll．口统计软件包协助分析处理。 结果与讨论 1．普通肝素和低分子肝素抗凝治疗疗效比较： 抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发，同时激活自身纤溶机制溶解己形成的血栓，普通肝素和低分子肝素是目前临床比较常用的两个抗凝药物。两者抗血栓的机理都是抑＄煤些凝血因子的活性，但有所区别。普通肝素主要通过与抗凝血酶立 结合，而增强后铡洲的＊、IX、X、XI、Xll ＆．－－－－－因子的抑制作用。另外，普通肝素还可以增强蛋白质C的活性，增强纤维蛋白溶解，阻止血小板聚集和释放，抑制血小板表面凝血酶的生成，阻止凝血酶原活化。低分子肝素通过与抗凝血酶Ill结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，因此不能力o强抗凝血酶＊ 抗凝血酶的作用，仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点。生物利用度