目的:随着冠状动脉(冠脉)介入技术的广泛应用,造影剂用量也大幅度增加,尽管非离子型造影剂已经取代离子型造影剂成为心血管介入的重要显影剂,很大程度上降低了各种造影剂不良反应的发生率,但仍有一定的肾毒性。造影剂相关性肾损害(Contrast media induced nephropathy, CIN)已越来越引起临床医师的重视,CIN指使用造影剂48h内发生的无其它原因可解释的急性肾功能损害性疾病,通常以血清肌酐上升超过44.2umol/L(即0.5mg/dl)或较造影前的基础水平升高超过25%为诊断标准,造影剂用量是CIN的一个主要危险因素,而且造影剂用量与CIN的发生直接相关。接受冠脉介入术的患者术后留院时间较短,在短暂的留院期间仅依靠血肌酐监测肾损害可能造成CIN的漏诊,所以寻找一个能更敏感、更早期反映术后造影剂肾毒性的指标显得十分重要。已有研究表明,尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)是反映早期肾小球及肾血管病变敏感性和特异性较高的监测指标。MAU是指尿中白蛋白排泄量明显高于正常,但用常规生化检验却难以测出的一种病理现象(白蛋白排出量在30～300mg / 24h,或排出率在20～200ug/min)。MAU分子中分子蛋白,正常情况下不被肾小球滤过,当肾小球滤过率增加时,MAU即升高。本实验研究通过观察冠脉介入患者治疗前后尿微量白蛋白变化,探讨造影剂用量对冠脉介入患者MAU的影响,为预防和减少造影剂对患者早期肾脏损害提供参考。方法:1研究对象:病例选择2008年9月至2009年9月间于河北省沧州市中心医院心内4科住院具有冠脉造影适应证和接受冠状动脉介入检查治疗(包括冠脉造影和经皮冠脉内球囊扩张成形术及支架植入术)的100例住院病人,其中男性61例,女性39例;年龄36～76岁,平均(58.41±9.59)岁。2入选标准:①无泌尿系统疾病如肾炎,肾病综合征,泌尿系感染;②无血肌酐明显升高,提示肾功能不全失代偿期(尿毒症)者;③无其他心脏病如心脏瓣膜病、心肌病、心包炎;④造影剂无过敏反应的患者;⑤无各种原因引起的有症状的心功能不全以及其他一些影响尿微量白蛋白的测定的疾病,如严重肝功能不全;⑥无明确的血液系统疾病、肿瘤者。接受冠脉介入诊断和治疗的所有患者,术前常规采集病史及常规化验检查,记录入选患者一般情况(年龄、性别、现病史、既往史、诊断、肾功能等血清生化检查结果等),围手术期给予阿司匹林和低分子肝素等冠心病标准化抗凝、抗血小板聚集、扩冠等治疗。记录手术中冠脉病变部位、病变支数、造影剂用量等。造影前及造影后24小时(术后即刻起)的留尿,采用散射免疫比浊法测定术前、术后MAU值。所有患者使用的造影剂为广州先灵公司生产的优维显370。3统计分析:所有统计过程均采用SPSS 11.5统计软件处理。统计指标均进行正态性及方差齐性检验,计量资料以均数士标准差(x±s)表示,计数资料用数值及百分比表示。两组间比较采用两样本t检验,自身前后比较采用配对t检验。应用多元线性逐步回归分析造影剂用量、冠脉积分、血肌酐、年龄与术前术后MAU变化差值的关系, p<0.05有统计学意义。结果:1患者术前术后MAU比较:将患者术前、术后24小时MAU的测定结果进行自身配对t检验,患者术后MAU水平(13.23±0.65)mg/L高于术前MAU水平(12.28±0.61)mg/L,结果显示具有统计学差异(P<0.05)。(见Fig.1)2将入选患者根据造影剂用量分成<150 ml组和≥150 ml组。其中造影剂用量<150 ml组(下称A组)共63例,A组患者的术前术后MAU变化差值(0.49±0.07)mg/L、冠脉病变积分(11.41±1.95)分、Scr(106.24±7.60)umol/L、年龄(57.34±6.12)岁、收缩压(139.86±11.23)mmHg、舒张压(89.12±6.17)mmHg。造影剂用量≥150 ml组(下称B组)共37例,B组患者的术前术后MAU变化差值(1.78±0.09)mg/L、冠脉病变积分(13.41±2.75)分、Scr(121.04±6.49)umol/L、年龄(59.34±7.18)岁、收缩压(144.37±13.23)mmHg、舒张压(88.17±6.16)mmHg,对两组参数分别进行t检验结果显示B组术前术后MAU变化差值高于A组,两组术前术后MAU变化差值有差异(P﹤0. 05)。(见Fig.2 ,Tab1)提示使用大剂量造影剂比使用小剂量造影剂使MAU升高更明显。两组患者的冠脉病变积分、Scr、年龄、收缩压、舒张压均无差别,P值均﹥0.05。3以术前术后MAU变化差值为因变量,以造影剂用量、冠脉病变积分、Scr、年龄为自变量行多元线性逐步回归分析,回归结果发现造影剂用量、冠脉病变积分、血肌酐与MAU变化差值有线性回归关系,标准化回归系数分别为0.552、0.327、0.290,余未显示有线性回归关系(见Tab2),提示造影剂用量、冠脉病变积分、血肌酐对MAU变化差值有影响,其中造影剂用量对MAU变化差值影响最显著。结论:1使用冠脉造影剂可引起患者MAU升高,使用大剂量造影剂时MAU升高比使用小剂量造影剂明显。2应用多元线性逐步回归分析造影剂用量、冠脉积分、血肌酐、年龄与术前术后MAU变化差值的关系,结果发现造影剂用量、冠脉病变积分、血肌酐与MAU变化差值有线性回归关系,标准化回归系数分别为0.552、0.327、0.290,余未显示有线性回归关系,提示造影剂用量对冠脉介入术后肾脏MAU的升高影响最大,反映造影剂用量是影响冠脉介入术后肾脏MAU变化的危险因素之一。临床介入诊治中应控制造影剂的使用量,以尽量减少造影剂对肾脏的损害。