目的了解和控制再入院率,可以提高医院服务质量,同时又可降低医疗费用。本研究欲了解天津市医疗保险人群2008-2013年全病因再入院基本情况、原因及住院成本,评估天津单病种(糖尿病)再入院率变化及变化来源,及单病种病人出院后全因再入院的频率、时间形式、和风险因素。方法1.本研究以天津市医疗保险支付系统数据库为基础,回顾性分析天津市城乡、城职参保人群在当年首次出院后在0-7,8-30,31-60,61-90,>90天以及全年的再入院情况。在考虑研究对象的人口学特征、临床特征、就诊医院特征、及Elixhauser病例组合等内外因素后,采用Logistic多元统计方法,预测出具有类似特征病人再入院的可能性(用0-1概率表示),即为该年度,该时间窗校正后再入院率。校正再入院率在2008-2013年间进行比较,同时本研究找到不同时间间隔的再入院影响因素及医疗成本差异。2.用2008到2013年天津基本医疗保险登记系统数据库识别出院糖尿病患者。在7,30,60,90和>90天再入院时间间隔中,估计再入院率,并分析再入院的影响因素和趋势。Blinder-Oaxaca分解用于识别2008年到2013年再入院的变化形式及主要来源。3.使用2011年天津基本医疗保险注册系统数据,探索性考虑病人一年内所有入院记录,而非初次入院记录,形成的回顾性的队列研究。描述了1型和2型糖尿病全因再入院的原因和形式。比较“之前诊断”和“新诊断”的糖尿病病人的无再入院生存(RFS)。构建时间依赖的Cox比例风险模型(Time-dependent Cox),并利用“方差估计夹心法”(Sandwich variance estimator)校正评估每一个再入院时间窗的再入院风险及影响因素。结果1.2008年-2013年全因再入院病人占全部住院病人的28%。在Elixhauser病例组合中,精神病患者再入院比例最高(79.13%),其次为糖尿病并发症(30.58%)、心律失常(28.84%)和肿瘤(28.01%)。2008-2013年校正再入院率分别为:29.60%(23.15%-36.56%),29.88%(23.74%-30.98%),26.53%(21.52%-31.07%),27.78%(22.58%-32.20%),27.33%(22.62%-31.69%)以及28.08%(23.22%-32.63%)。每一年中8-30天再入院率高于其他各时间间隔(p<0.001)。全年再入院的危险因素包括住院于二级(OR:1.17[1.15-1.18],p<0.001)、三级医院(OR:1.26[1.25-1.28],p<0.001)、住院天数较长(OR:1.01[1.01-1.07],p<0.001)、城职参保(OR:1.09[1.09-1.10],p<0.001)、以及合并AIDS(OR:2.65[2.17-3.25],p<0.001)、淋巴瘤(OR:1.43[1.36-1.50],p<0.001)、转移癌(OR:1.71[1.59-1.85],p<0.001)、肝脏疾病(OR:1.53[1.47-1.59],p<0.001)、实体肿瘤未转移(OR:1.04[1.00-1.09],p=0.04)、精神病(OR:5.61[5.51-5.71],p<0.001)。2008-2013合计医疗费用逐年增加,从2008年的127,884万元增长到2013年的368,255万元。再入院病人合计医疗费用从2008年的40,425万元增长到2013年的110,380万元。再入院病人产生的合计医疗费用所占比例较稳定,维持在30%左右。在各年间各时间间隔中,再入院的费用产生主要来自于药品费、检查费和治疗费。31-60天再入院医疗成本高于其他时间间隔。31-60天再入院率呈现明显偏态分布,且表现为再入院率越高,医疗成本越高(2008年-2013年p<0.001)。2.糖尿病再入院分析发现,从2008-2013年间,首次入院住院时长是每一年的7,30,60,90和>90天再入院的共同危险因素。每一年中>90天间隔预期再入院最高(全部p<0.001)。除了>90天再入院率,调整的再入院率随着时间降低(全部p<0.001)。而>90天再入院率从2010年降低,在2013年略微上升(从2012年的7.47%上升到2013年7.65%)。如果患者在2013年再入院,与2008年相比,只有观察变量发现变化,则7,30,60,90,>90天的再入院率分别降低0.29%,0.58%,0.14%,0.13%以及0.18%。潜在的政策改变使7,30,60,90,>90天的再入院率分别降低了0.67%,0.73%,1.37%,0.72%和1.04%。3.考虑糖尿病患者一年中全部再入院情况,再入院比例达到了30%,且对于1型糖尿病来说首要的再入院疾病是脑梗塞,2型糖尿病来说是糖尿病本身。与之前的研究结果一致,大部分的再入院患者都是出院90天后再入院的,其次是8-30天的出院间隔(p=0.002)。37.2%和42.8%的1型和2型糖尿病患者在住院一年前使用了糖尿病相关医疗服务,因此被认为是“先前诊断”患者。RFS在新诊断的患者中低于先前诊断患者,且每一个再入院时间窗均是如此。之前糖尿病诊断史(p<0.05),住院时长(p<0.001)和报销比例(90%vs.92%,p<0.001)与<7,8-30,31-60,61-90天间隔的再入院均相关。结论1、2008-2013年天津市再入院病人所占比例高于国外,且慢性病(糖尿病)的再入院比例高于平均,说明再入院率高低与病种有关,需分病种研究;全病因再入院病人更多住院于低级医院,年龄更大;再入院人数逐年增加,因此对再入院的研究是十分必要的;不分病种校正再入院率在8-30天最高,>90最低;城职城乡再入院率趋势基本相似。天津市2008-2013年总医疗费用逐年增加,再入院医疗费用比例维持在30%左右。再入院的费用主要来自于药品费、检查费和治疗费。总体来说,31-60天的再入院费用高于其他时间窗,需重点控制。2、与全病种再入院相比,单病种再入院在模型选择时,应注意变量纳入的合理性(选择与糖尿病相关性较强的合并疾病)。对于单病种(糖尿病)再入院率,不同时间间隔的影响因素和再入院水平均有差异,需要区别对待:与全病因再入院不同,大部分再入院的患者是在>90天时间间隔再入院,其次是30天和60天。住院时间是各个时期再入院的风险因素,糖尿病疾病状态(糖尿病分型)与短的时间间期再入院相关,而医院相关的因素可能影响长时间间期的再入院。因此,用较短时间的再入院(7天,30天)评估单病种治疗,用长时间的再入院(90天)去评估综合卫生护理质量可能更适合中国的环境。7、30、60、90天再入院率一般逐年减低,而90天以外的再入院率则表现波动。进一步发现更多使再入院率降低的靶向因素在控制再入院上有将一定作用。3、大多数再入院问题均以疾病的第一次入院情况为主要研究样本,这种方式可能导致信息浪费。因此除了比较目的而建立的二分类概率模型外,本研究引入多次发生事件模型,对2011单病种再入院情况进行估计,结果确证了糖尿病病人的再入院情况在天津具有很高的流行程度,且大部分的患者住院都在>90天,其次是30天内。脑梗塞(1型糖尿病)和糖尿病(2型糖尿病)在每一个再入院间隔中都是频率最高的住院疾病诊断。当同时考虑门诊和住院治疗因素(过去一年门诊使用情况)后,发现糖尿病先前诊断(住院当年一年前诊疗相关服务的使用)是2008-2013年RFS的一个独立危险因素。本研究也再次确认,7天内的再入院可能与病人自身的特性相关,而更长时间的再入院可能与医疗服务系统提供的服务更加相关。