研究背景腹部开放性手术是最痛苦的手术类型之一,患者术后中重度急性疼痛发生率高达60～80%,术后3～6个月慢性疼痛发生率亦达15～40%。在诸多导致术后急慢性疼痛的因素中,因手术操作造成皮肤及腹壁损伤所致的切口痛是开腹患者术后疼痛的主要来源。术后患者的呼吸运动及日常活动等产生的皮肤牵拉刺激会进一步加重切口疼痛程度,导致患者术后出现躁动、失眠等不适反应,甚至出现伤口撕裂及感染等严重并发症,从而增加患者住院时间和经济负担,降低了患者围术期生活质量和满意度,因此探寻有效的术后切口镇痛方式尤为重要。切口局部浸润(Local wound infiltration,LWI)是一种将局麻药和(或)其他药物注入切口部位的镇痛方式,阻断神经元膜钠通道,在产生良好镇痛效果的同时有效地减少了全身用药所致的不良反应的发生。目前,LWI存在镇痛时间短、镇痛效果和安全性尚有争议等不足,而安全有效的佐剂对于进一步提升LWI效果和研发长效局麻药物具有重要意义。和其他药物相比,阿片类药物和非甾体类抗炎药的药理学特性均以镇痛为主。纳布啡和酮咯酸分别作为其代表性药物用于LWI对开腹结直肠这类大切口手术的术后急慢性疼痛的镇痛效果、是否能够加速胃肠功能恢复和安全性等方面尚不清楚。研究目的比较和评估纳布啡和酮咯酸作为LWI佐剂对开腹结直肠术患者术后急慢性疼痛、胃肠功能恢复及安全性等方面的效果。研究方法选择本院2018年6月至2019年3月择期行全麻下开腹结直肠手术治疗的成年患者124例,男性58例,女性66例。所有纳入本研究的患者均严格按照纳入和排除标准进行筛选。受试患者采用计算机随机数字表法分为三组:罗哌卡因组(C组,41例)、纳布啡+罗哌卡因(N组,42例)、酮咯酸+罗哌卡因组(T组,41例)。在缝皮结束前,由不参与本研究的同组外科医生行LWI(每侧切口按切口长度每1cm注射1ml药物)。三组患者术后均行自控静脉镇痛,当镇痛效果不满意时[数字等级评分(NRS)≥4分]采用补救镇痛措施:肌肉注射5mg吗啡;患者出现恶心呕吐给予托烷司琼。观察并记录以下指标:(1)患者身高、年龄、性别等一般资料情况;(2)首次按压镇痛泵时间和术后三天的补救镇痛率;(3)术后2h、4h、8h、12h、24h、48h和72h各时刻的静息和咳嗽时的NRS评分;(4)患者术后3个月慢性疼痛情况;(5)胃肠功能恢复情况:首次排气、排便时间、恢复正常饮食和住院时间;(6)影响术后3个月慢性疼痛的危险因素;(7)恶心呕吐、局麻药毒性反应等不良反应发生率和术后切口愈合情况。研究结果与T组和N组相比,C组术后首次按压镇痛泵时间明显缩短(P<0.05);术后4h、8h、12h和24h的NRS评分(无论在静息状态还是咳嗽时)、术后第一天补救镇痛率、术后3个月慢性疼痛(CPSP)程度、首次排气时间、排便时间、住院时间以及术后恶心呕吐发生率明显升高(P<0.05);与N组相比,T组仅在术后3个月慢性疼痛程度和发生率明显降低(P<0.05),其余结果组间差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者在2h、48h和72h的NRS评分(无论在静息状态还是咳嗽时)以及恢复正常饮食时间方面组间差异无统计学意义(P>0.05),在观察期间三组均仅有少数患者出现低血压等不良反应情况(P>0.05),无一例患者出现局麻药毒性反应和伤口感染化脓症状。采用多因素Logistic回归分析发现,女性、吸烟、未添加佐剂以及术后24h的NRS评分≥4分是开腹结直肠患者术后3个月CPSP的独立危险因素。该模型准确预测率93.3%,具有较高的敏感度(78.3%)和特异度(90.6%)。结论(1)在开腹结直肠手术中,酮咯酸和纳布啡作为LWI佐剂在延长镇痛时间、缓解术后24h急性疼痛程度和促进术后胃肠功能恢复等方面均具有良好的效果,且作用效果相当;(2)与无添加佐剂相比,加入酮咯酸或纳布啡均可降低术后3个月慢性疼痛发生率;酮咯酸作为LWI佐剂对慢性疼痛的抑制效果可能更好,但这一结果需要被谨慎解释;(3)术后急性疼痛控制不佳、女性以及吸烟可能是开腹结直肠患者术后3个月慢性疼痛发生的独立危险因素;(4)在开腹结直肠手术中,严格遵循无菌原则行LWI不会引起术后伤口感染。