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目的:
前瞻性探讨肢体远隔缺血预适应对择期颈动脉颅外段支架术患者有无神经保护和降低炎症的作用,是否有助于降低术后早期并发症和死亡事件的发生率,评估其在临床应用的安全性和可行性,为临床治疗提供参考。
方法:
本试验是一个单中心前瞻性随机盲法对照试验。连续纳入自2010年7月至2011年1月宣武医院神经内、外科诊断颈动脉颅外段动脉粥样硬化性狭窄并拟行择期颈动脉颅外段支架术(carotid artery stenting,CAS)的患者,签署知情同意书后,随机分为肢体远隔缺血预适应组(n=35)和对照组(n=39)。预适应组在术前3小时内进行远隔缺血预适应(remote ischemic preconditioning,RIPC),方法为双侧上臂5分钟缺血/5分钟再灌注×5次,共50分钟。对照组术前无此操作过程。2组患者于术前及术后第二天进行简易精神状态检查量表评分,血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、S100B、超敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)的检测,术前和术后48小时进行头颅MRI-DWI检查,记录术后并发症和死亡事件。术后1月随访患者心脑血管缺血事件和死亡事件。比较两组患者上述各项指标的统计学差异。
结果:
围手术期并发症:2组患者支架成功率达100％,围手术期死亡率为0。预适应组术后无患者出现头痛,2例患者出现症状性脑梗死；对照组术后4例患者出现头痛,2例患者出现症状性脑梗死；上述差异无统计学意义(P>0.05)。2组围手术期均无心脏缺血事件发生。CAS围手术期症状性脑梗死发生率约为5％。
血清生物化学指标:预适应组术前NSE,S100B和hsCRP分别为9.66±2.79ng/ml,985.37±275.32 ng/L,3.41±4.33 mg/L；术后上述各项指标分别为10.92±2.44ng/ml,1022.2±269.18 ng/L,7.39±6.13 mg/L,P值分别为0.062,0.594,0.000。对照组术前NSE,S100B,hsCRP分别为9.23±2.90 ng/ml,875.94±227.03 ng/L,2.96±2.87 mg/L；术后各项指标分别为10.19±2.68 ng/ml,922.78±244.17 ng/L,6.17±4.74 mg/L,P值分别为0.116,0.305,0.000。在术后DWI证实的新发脑缺血损害的患者中,NSE及S100B在手术前及术后24小时两时间点无明显差异(P>0.05)。
MMSE评分:预适应组手术前后MMSE评分分别为26.78±3.08,26.89±3.40;对照组手术前后MMSE评分分别为27.62±2.49,26.84±3.60,无统计学差异(P>0.05)。
DWI检出的新发缺血性脑损害:预适应组35例中25例完成该项检查,其中6例出现新发梗塞灶；对照组39例患者中26例完成该项检查,其中12例出现新发梗塞灶,两组差异无统计学意义(P>0.05)。CAS围手术期无症状性脑梗死发生率为38.5％。
术后1月随访:预适应组32例患者接受随访,均无新发 TIA、缺血性脑卒中及心脏缺血事件；对照组35例患者接受随访,均无新发心脏缺血事件,1例出现新发缺血性脑卒中,2例出现反复发作的TIA,差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:
1.由本试验数据提示,CAS手术的围手术期症状性脑梗死发生率为5％,而无症状性脑梗死发生率为38.5％,围手术期脑缺血损伤值得关注。
2.远隔缺血预适应未增加CAS围手术期的脑及心脏缺血事件及死亡事件的发生率,提示该操作对择期CAS的患者较安全。
3.远隔缺血预适应对CAS术后hs-CRP的升高无减弱效果,提示RIPC在短期内对系统炎性反应的调节作用不大。
4.血清NSE,S100B含量在术前和术后24小时两时间点变化不大,即使在明确发生脑缺血损伤的患者中,亦无明显差异,提示血清指标的检测可能对微小脑损伤不敏感。
5.预适应组患者围手术期内脑栓塞及术后1月内脑缺血事件的发生率有降低趋势,尽管无统计学意义,可扩大样本量进一步观察。