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研究目的华法林是一种双香豆素衍生物,自20世纪40年代发明以来,由于其有效的抗凝作用和低廉的价格,至今仍是临床上使用最多的口服抗凝血药物。但华法林临床治疗存在两个特点：一是它的有效治疗范围狭窄,个体最佳维持剂量很难确定,剂量偏小会降低治疗血栓的效果,剂量偏大则会增大出血的风险,甚至引发大出血等副作用。应用华法林抗凝治疗的同时,也成倍地增加了患者出血的发生率,甚至危及生命,尤其是在治疗初期的数周到数月内。使用华法林的另一个特点是其稳定剂量在不同民族间及个体间存在着较大差异,不同个体间稳定剂量的差异可达20倍以上。因此,将不同个体的华法林维持剂量调整到既安全又有效的范围,是长期以来临床使用华法林的一个非常棘手的问题。造成华法林用量个体差异的原因很多,可分为非遗传因素和遗传因素。非遗传因素主要有年龄、性别、体表面积、药物的相互作用、饮食习惯和疾病状态等。近年来,随着药物基因组学的进展和华法林药理作用分子机制的阐明,遗传因素在华法林用量个体差异中的作用越来越受到人们的重视。目前,与华法林个体反应差异相关的候选基因可分为两类：一类决定药物代谢动力学,包括编码药物代谢和负责转运的基因,如细胞色素P450、有机阴离子转运子；另一类影响药物效应动力学,主要为编码药物作用的靶点、血浆转运蛋白等,如VKORC1、GGCX等。其中VKORC1和CYP2C9基因的多态性是影响华法林用量个体差异最主要的两个遗传因素。本文通过研究VKORC1基因的三个候选位点(启动子区域-1639A/G;第一内含子1173C/T；3’非编码区3730A/G),探讨VKORC1基因不同突变位点与华法林个体用药剂量之间的分子遗传关系和个体之间华法林维持剂量差异的决定因素,结合基因变异和起始INR应答,以及其他临床因素,结合本课题研究的其它几个与华法林代谢相关基因,推演出华法林剂量方程式,用以估计个体华法林的治疗剂量。同时探讨华法林治疗维持剂量与VKORC1的关联性,为探讨华法林个体化用药差异的机理以及基因诊断和治疗提供科学依据。研究方法按照严格的准入标准选择2008-2009年在云南省昆明市延安医院行心脏瓣膜置换术的病人300例,提取静脉血3ml,EDTA抗凝,饱和酚／氯仿法提取样本DNA,采用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析技术检测300例样本在VKORC1基因三个候选位点的基因型和等位基因频率。应用SPSS15.0和Arlequin软件进行统计学分析。研究结果VKORC1基因启动子区域-1639位点在所分析的300例样本中共检出2种等位基因：等位基因A和G。A等位基因频率为82.5%；G等位基因频率为17.5%。三种基因型：纯合子-1639 A/A、杂合子-1639 A/G、纯合子-1639 G/G。其中VKORC1-1639 A/A基因型为204例(占68%)VKORC1-1639 A/G基因型为87例(占29%);VKORC1-1639 G/G基因型为9例(占3%)。VKORC1基因第一内含子1173 C/T位点在所分析的300例样本中共检出两种等位基因：等位基因C和T。C等位基因频率为16%；T等位基因频率为84%。三种基因型：纯合子1173 C/C、杂合子1173 C/T、纯合子1173 T/T。其中VKORC11173 C/C基因型为0例(占0%)；1173 C/T基因型为96例(占32%)；1173 T/T基因型为204例(占68%)。VKORC1基因3’非编码区3730位点在所分析的300例样本中共检出2种等位基因：等位基因A和G。A等位基因频率为20.2%；G等位基因频率为79.8%。三种基因型：纯合子3730 A/A、杂合子3730 A/G、纯合子3730 G/G。其中VKORC13’非编码区3730 A/A基因型为14例(占4.7%)；3730 A/G基因型为93例(占31%)；3730 G/G基因型为193例(占64.3%)。在VKORC1基因3个候选位点中,第一内含子1173位点的基因型和等位基因频率,经过统计学分析有差异(P<0.05),具有统计学意义：而启动子区域-1639位点和3’非编码区3730位点的基因型和等位基因频率统计学分析均无显著性差异(P>0.05)。研究结果提示VKORC1基因启动子区域-1639位点的多态性、第一内含子1173位点的多态性以及3’非编码区3730位点的多态性与华法林的个体剂量相关。进一步对VKORC1基因3个候选位点进行logistic回归分析,结果显示：VKORC1启动子区域-1639位点的基因型为AA型的是华法林敏感者,而基因型为AG型或GG型的为华法林抵抗者。VKORC1基因第一内含子1173位点的基因型为CT型或TT型的为华法林敏感者,而基因型为CC型的为华法林抵抗者。VKORC1基因座3’非编码区3730位点的基因型为GG型的为华法林敏感者,而基因型为AA型和AG型的个体所需华法林的剂量要高。本研究民族统计结果显示：就VKORC1基因3个候选位点的基因型及等位基因频率,与新疆汉族、中国籍新加坡人比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而与马来西亚、印度、高加索、英国、法国、西班牙、美国人群比较,均有高度差异,有统计学意义,表明汉族人种VKORC1-1639基因中以AA型分布多,与其他民族的分布特征有明显差异。而西方高加索、英国、法国、西班牙、美国人群的VKORC1-1639基因型是以GA型为主,GG型次之,AA型最少,我国汉族人群则与之相反。研究结论本研究提示,在云南地区人群中,VKORC1基因的三个位点的(启动子区域-1639A/G；第一内含子1173C/T；3’非编码区3730A/G)多态性与华法林抗凝治疗剂量存在相关性。-1639AA基因型者、1173TT基因型者及3730GG基因型者所需要的华法林剂量少。