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研究背景及目的原发性冻结肩(Idiopathic Frozen Shoulder, IFS)是一类发病隐匿病程较长的慢性疾病,严重影响患者的肩关节活动功能及生活质量。IFS发病率约3%-5%,多见于50-60岁人群,女性较男性发病率略高。但是,人们对于IFS的发病机制至今仍不清楚,使得目前对于原发性冻结肩的诊断及治疗存在较大的盲目性。经过长期实践检验证明,糖皮质激素类药物是治疗IFS的一种有效治疗手段,目前使用激素的方法很多,有全身系统用药如:口服和静脉滴注(Interavenous Injection, IV);也有局部使用如:盂肱关节腔、肩峰下滑囊及痛点注射等方式。其中,全身系统用药由于时间较长、影响范围较大,对患者副反应较大;痛点注射疗效欠佳;而关节腔内或肩峰下局部使用不但可以取得良好的疗效还可以明显减少激素的副作用。近年来,我们采用复方倍他米松进行双腔注射(Double Side Injection, DSI)即肩峰下及盂肱关节腔同时注射,治疗早期IFS,取得了良好效果。本研究拟探讨非引导下盂肱关节腔穿刺新方法,观察分析复方倍他米松DSI(盂肱关节腔及肩峰下间隙注射)治疗早期IFS的短期有效性与安全性。材料与方法1.非引导下改良Nevaiser穿刺入路进行盂肱关节穿刺的准确性及安全性研究我们对Nevaiser关节镜入路(NA)进行改良,扪清NA入路穿刺点,在其外侧、盂肱关节正上方,肩锁关节内侧0.5cm,紧贴肩峰处标记,即为我们改良的Nevaiser穿刺入路(MNA)。对满足实验入组条件的90例盂肱关节腔造影患者,进行简单随机分组,分别采用MNA、前方入路(AA)、后方入路(PA)行盂肱关节腔穿刺45例、20例和25例,并注射造影剂;以造影剂在盂肱关节腔中(Intra-articular,IA)显影为成功,造影剂泄漏或在关节腔外(Extra-articular,EA)显影为失败;比较3组患者造影剂显影位置、计算穿刺成功率并观察各组不良反应及并发症。2.复方倍他米松双腔注射治疗早期原发性冻结肩的短期疗效观察对126例早期IFA患者男性48例(43～65岁),女性78例(40～68岁)随机分成三组(每组42例): A组:复方倍他米松双腔1ml+5ml利多卡因注射(肩峰下及盂肱关节腔内)治疗,每周一次连续5周;B组采用单纯盂肱关节内复方倍他米松1ml+5ml利多卡因注射治疗,每周一次连续5周;C组为口服组仅予以塞来昔布口服,200mg/日连续服用5周。各组同期都进行系统的正规的肩关节功能锻炼治疗并行对照研究。治疗后6周、3个月、6个月门诊随访观察治疗前后盂肱关节功能和疼痛改善情况,结果使用视觉疼痛模拟评分(Visual analog Pain Score,VAS)疼痛评分、肩关节修正Constant评分(Modified Constant Score)及关节主动前举、外展活动范围(range of motion, ROM)评价疗效。结果1.非引导下改良Nevaiser穿刺入路进行盂肱关节穿刺的准确性分析结果改良Nevaiser入路(Modified Nevaiser Approach, MNA)穿刺组:91.1%(41例)关节腔显影(Intra-articular, IA),腋隐窝明显扩张。4例关节腔未显影(Extra-articular, EA),其中2例弥散在冈上肌及喙突下滑囊,2例肩峰下滑囊及冈上肌间隙。前方入路(Anterior Approach, AA)穿刺组:50%(10例)IA,腋隐窝明显扩张。10例EA,6例在肩胛下肌腱(Subscapular Muscle Tendon, SMT )或肩胛下肌内,4例患者造影剂显影均在三角肌间隙。后方入路(Posterior Approach, PA)穿刺组:76%(19例)IA,6例EA,4例位于冈上肌间隙,1例于三角肌间隙,1例于小圆肌处显影。三组穿刺成功率比较:MNA组与AA组及PA组比较:λ2分别为13.85 (v=1 P=0.001)及9.72(v=1,P=0.002);AA组与PA组比较:λ2为0.45(v=1,P=0.502);MNA组成功率最高且与其他两组均有显著差异,AA组和PA组成功率无显著差异。术后仅前方入路组5例患者穿刺点胀痛>24 h,VAS评分6-9分,予以口服塞来昔布200mg后症状好转.未出现关节功能障碍及穿刺相关感染。其余两组均未出现穿刺点灼烧感、全身乏力、头昏、心慌、胸闷,或穿刺点持续流血等;穿刺点疼痛均可耐受;术后均未出现不可耐受性疼痛或患肩感觉及运动障碍等并发症。2.复方倍他米松双腔注射治疗早期原发性冻结肩的短期疗效126例入组患者中105例患者完成全部治疗及随访,随访结果如下:治疗后6周结果:A组:VAS: 2.38±0.92修正Constant评分(Modified Constant Score, MCS%):74.67±2.75主动前举范围(range of motion, ROM°):141.62±10.92主动外展ROM(°):138.79±10.24;B组:VAS: 3.47±0.72 MCS(%): 64.80±1.93主动前举ROM(°):129.74±10.52主动外展ROM(°):126.84±11.63;C组:VAS: 5.52±0.75 MCS(%): 48.45±4.57主动前举ROM(°):104.39±20.09主动外展ROM(°):90.91±19.38;三组各项结果经方差分析后结果:A组、B组、C组在VAS评分、MCS、外展及前举ROM方面均有显著差异,p<0.05且A组优于B组,B组优于C组。治疗后3月结果:A组:VAS: 1.47±0.86 MCS(%): 83.39±3.74主动前举ROM(°):156.62±10.99主动外展ROM(°): 157.94±9.86; B组: VAS: 2.45±0.80 MCS(%): 73.38±2.42主动前举ROM(°):144.47±11.08主动外展ROM(°):146.05±10.60;C组:VAS: 4.03±0.92 MCS(%): 58.12±5.36主动前举ROM(°):113.64±24.54主动外展ROM(°):105.30±20.08;结果经方差分析后:A组、B组、C组在VAS评分、MCS、外展及前举ROM方面有显著差异,p<0.05;且A组优于B组,B组优于C组。治疗后6月结果:A组:VAS: 1.24±1.18 MCS(%):88.44±4.04主动前举ROM(°):167.35±11.23主动外展ROM(°): 167.94±9.86; B组: VAS: 1.39±1.05 MCS(%): 83.34±2.93主动前举ROM(°):162.89±11.31主动外展ROM(°):161.05±11.52;C组:VAS: 2.76±0.79 MCS(%): 69.78±4.77主动前举ROM(°):122.73±24.88主动外展ROM(°):120.30±20.08;三组结果经方差分析后:A组和B组在VAS评分方面及前举ROM方面无显著差异、与C组有显著差异且A、B组优于C组;MCS方面及外展ROM方面三组有显著差异,且A组优于B组,B组优于C组。结论(1)非引导下经改良Nevaiser穿刺点行盂肱关节腔穿刺,其穿刺点容易确定,穿刺方向恒定,穿过结构较少,对关节结构影响较小;具有成功率高、安全可靠、患者依从性好等优点,值得在盂肱关节的穿刺中广泛使用。(2)复方倍他米松双腔注射治疗早期原发性冻结肩可在短期内有效缓解症状,改善肩关节的活动功能;与单纯盂肱关节内注射及口服NSAID药物相比,双注射治疗在短期内缓解疼痛及改善肩关节活动功能效果更显著。