背景动脉粥样硬化斑块是最常见的血管病变,是冠心病及缺血性脑血管病发生的主要原因,其所导致的心脑血管疾病是目前世界上发病率、致残率及死亡率最高的疾病。传统上,习惯把动脉管腔的狭窄程度作为预测急性心脑血管事件发生的重要指标,然而临床病例的观察却发现,动脉狭窄的程度与急性冠状动脉综合征及急性缺血性脑卒中的发生并不成平行的关系。越来越多的研究表明,急性心脑血管事件的发生不仅取决于动脉管腔的狭窄程度,更重要的因素是动脉粥样硬化不稳定斑块(易损斑块)的形成及发展。动脉粥样硬化(Ather osderosis, AS)斑块不稳定性导致的斑块破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管事件发生的主要原因。不稳定斑块(又称易损斑块)是指有破裂倾向的、容易形成血栓的斑块,目前国际上对不稳定斑块病理学特征的识别已达成共识,它的特点是有活跃的炎症状态、胶原含量减少,平滑肌细胞密度降低,广泛的炎症细胞浸润(如巨噬细胞、T淋巴细胞肥大细胞等)和一层薄的偏心性纤维帽、大的脂质核心、斑块裂损、钙化结节、血管外膜可见新生血管、斑块内出血、管腔狭窄大于90%等。明确易损斑块的发生机制对于防止急性心脑血管事件的发生具有十分重要的理论及临床意义。目前认为血管壁炎症在动脉粥样硬化起始、进展和终末阶段(斑块去稳定性和斑块破裂阶段)中起关键性作用,炎症机制在结构性易损斑块向功能性易损斑块的转化过程中扮演了重要作用。研究显示在斑块纤维帽的破裂部位或纤维帽的连接部有大量炎症细胞存在,如单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等。这些形态学出现的原因包括活化的内皮细胞功能失调,继而产生与炎症细胞相互作用的粘附分子如巨噬细胞分泌各种细胞因子、生长因子和趋化因子等,进而导致平滑肌细胞的激活和增殖,最终通过降解纤维帽的基质成分使动脉硬化斑块变得更加脆弱。局部的炎症反应促进了不稳定斑块的形成与破溃,在此基础上血小板活化及纤维蛋白原介导导致了血栓形成。组织病理学研究显示易损斑块的脂质核内含有许多细胞因子、组织因子、肿瘤坏死因子等多种炎性标记物,外周血中高水平的炎症标记物与局部血栓的形成密切相关。目前评价斑块稳定性的检查主要是影像学检查和生化标志物的检测,不稳定斑块的影像学检测方法多种多样,如多层螺旋计算机断层成像(Multi-slice SpiralComputed Tomography,MSCT)、电子束计算机断层成像(Electron Beam Computed Tomography, EBCT)、正电子发射计算机断层成像(Positron Emission Computed Tomography, PET)、高分辨率核磁共振成像(MagneticResonance Imaging, MRI)、冠状动脉造影术(Coronary Angio graphy, CAG)、血管内超声成像(Intravascular Ultrasound, IVUS)、光学相干断层成像(Optical Coherence Tomography, OCT)、冠状动脉内血管镜(Coronary Angioscopy, CAS)等,血管内超声(IVUS)在评价动脉粥样硬化斑块方面有其独特的优势,血管内超声(IVUS)能够准确评价动脉血管狭窄情况,斑块的性质,斑块的大小、组成,纤维帽厚度,脂质核的大小,斑块破裂与否及血栓的形成情况等,目前主要用于急性冠状动脉综合征的血管检查。但因其为有创技术,有一定的并发症且价格昂贵,尚不能广泛开展,因此有效评价易损斑块的无创性检查如生化标志物的检测越来越受到临床医生的重视。尤其需要简单实用的反映动脉粥样硬化斑块稳定性方面的实验室指标以指导治疗,并且在急性心脑血管事件发生之前筛选高危病人进行有针对性及强化性的治疗。目的本研究从动脉粥样硬化斑块的形成机制方面如氧化应激、炎症、凝血及免疫反应等病理生理机制,选取能反映这些改变的丙二醛(MDA)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、纤维蛋白原(FIB)、可溶性CD40配体(sCD40L)等生化标志物与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系,为早期发现动脉粥样硬化斑块及评价斑块稳定性寻求更为特异的生化指标及特异性治疗奠定理论依据。方法从南方医院心血管内科收治的住院患者中,选取经颈动脉彩超检查确诊的动脉粥样硬化斑块者共计102例,根据彩色多普勒超声结果分为动脉粥样硬化稳定斑块组、动脉粥样硬化不稳定斑块组。同期选取我院体检中心行颈动脉彩超检查的50例健康体检者作为对照组(无斑块组)。所有对象排除以下情况：急慢性感染和免疫反应性疾病患者；恶性肿瘤患者；1个月内有手术或创伤史者；严重贫血、出凝血性疾病患者；严重肝肾功能不全者；心功能III-Ⅳ级患者；进行过或正在进行类固醇治疗者；急性冠脉综合征及急性脑缺血性疾病患者。详细收集记录每一研究对象的临床资料,包括患者的一般情况,如入院时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、年龄、性别、吸烟史、饮酒史、确诊的高血压病病史、糖尿病病史、冠心病病史、脑梗死病史。同时采集血标本,分别测定3组入选对象的血浆丙二醛(MDA)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、纤维蛋白原(FIB)、可溶性CD40配体(sCD40L)水平,所得数据使用SPSS统计软件处理,计量资料用均值±标准差(x±s)表示,组间差异用方差分析,方差齐性时,组间比较时采用q检验；方差不齐时,采用近似F检验Welch法,组间差异采用比较方法Dunnett T3;计数资料采用x2检验；相关性分析采用Spearsman直线相关,以P<0.05有统计学意义。结果3组研究对象的一般资料,包括年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、高血压、糖尿病及甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、总胆固醇水平等均无显著性差异(P>0.05)。不稳定斑块组的CRP、IL-6、sCD40L水平均显著高于稳定斑块组及对照组(P<0.05),稳定斑块组的CRP、IL-6、sCD40L水平均显著高于对照组(P<0.05)；提示CRP、IL-6、sCD40L水平不仅与斑块的形成相关,亦与斑块的不稳定显著相关。不稳定斑块组及稳定斑块组的FIB、MDA水平显著高于对照组(P<0.01),两斑块组的FIB、MDA水平比较无统计学意义(P>0.05),提示FIB、MDA水平与斑块的形成有关,但与斑块的不稳定无显著相关。Spearsman相关分析显示：动脉粥样硬化斑块指数与血浆FIB水平等显著性正相关(p=0.05),但相关关系不密切(r=0.194)；动脉粥样硬化斑块指数与血浆CRP水平等显著性正相关(p<0.05),但相关关系并不密切(r=0.478夕；动脉粥样硬化斑块指数与血浆IL-6水平等显著性正相关(p<0.05),但相关关系并不密切(F=0.376)；动脉粥样硬化斑块指数与血浆MDA水平等显著性正相关(p<0.05),但相关关系并不密切(r=0.257)；动脉粥样硬化斑块指数与血浆sCD40L水平显著性正相关(p<0.05),且相关性密切(r=0.748)。结论1、生化标志物CRP、IL-6、MDA、FIB及sCD40L水平与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关,血浆IL-6、CRP、sCD40L水平不但与动脉粥样硬化斑块的发生及发展有关,而且在动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定方面扮演了重要的作用,而作为敏感性及特异性较高的生化标志物,IL-6、sCD40L有望成为评价斑块稳定性及预测斑块破裂较理想的生化标志物。2、在斑块形成的复杂程度方面,生化标志物CRP、IL-6、MDA、FIB及sCD40L水平与斑块形成的复杂程度显著性正相关,结果显示,sCD40L与斑块形成的复杂程度相关性强,对血浆sCD40L水平的检测、干预处理有望在斑块的稳定方面发挥重要的作用,亦可预防动脉粥样硬化斑块的发展,延缓血管狭窄的进展。