“看病难”、“看病贵”成为社会热点问题。由于我国整体医疗资源分布不均,三级医院人满为患,而社区医院门可罗雀。合理优化配置现有的卫生资源,明确各级医疗机构的分工,协调上级医疗机构和社区医院之间的利益关系,不仅可以降低医疗成本,解决“看病难”、“看病贵”的问题,还能提高医疗卫生服务水平,真正为百姓提供福利。医院是医疗资源高度集中的场所,在有限的物理空间里,患者大量集中到三甲医院,必然造成拥堵。如果这些就医患者在社区、基层能够得到良好的医疗服务,我国居民的合理就医行为就会自然形成。本文以引入美国药品福利管理(PBM)机构的医疗服务体系为研究对象,研究自付比例、起付线与医疗服务价格的决策,从而引导不同类型的患者进行合理就医,实现医疗资源地合理配置,患者向基层医院下沉,缓解上级医院的拥堵状况。主要研究以下内容:(1)针对病情相同的患者,通过PBM机构决策上下级医院自付比例,从而影响医院决策医疗服务价格,进而引导不同类型的患者进行合理就医,以达到医疗服务供应链的利益均衡,患者的利益最大化的目的。通过研究表明:①在现有的医疗资源差距下,通过拉大上下级医疗服务价格的差距,一方面,体现医疗服务优质优价的规律,另一方面,引导日常疾病患者向基层医院就医,疑难杂症患者向上级医院就医。②当国家投入新医疗资源时,通过增加上级医院的就医渠道,提高下级医院医疗服务水平等措施,不仅有助于医院的医疗服务覆盖更多的人群,而且使医生水平均质化,推动分级诊疗的实施,使患者的总体收益增加。(2)针对病情不同的患者,通过PBM机构对起付线的决策,从而影响病情不同患者的医疗支出费用,进而促进患者的合理择医行为,最终使总体患者的利益最大化。通过研究表明:①在现有的医疗资源差距下,通过拉开上下级医院的起付线差距,从而引导患者向基层医院下沉,以有效分配利用国家医疗资源。②当国家投入新医疗资源时,通过缩小下级与上级医院的医疗服务水平差距,使更多的患者得到就医机会。③国家的医保支出的预算应控制于一定范围内,使预算能够更有效地被利用,使得患者的流向更合理。本文的研究成果能够丰富医疗服务供应链运作模式,为我国医保控费管理提供一种新颖而形象的方法,同时也为引导患者分流的策略提供一定的借鉴意义。