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目的:宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是一种由各种原因所引起子宫内膜损伤进而导致宫腔部分或完全闭锁、子宫内膜脱落、宫腔容积异常的疾病。常引起患者月经减少、不孕、流产、产时胎盘粘连、胎盘植入等发症,对育龄妇女的身体和心理健康造成了严重的影响。同时,伴随着人流术与清宫术等宫腔操作次数和频率的增加,导致宫腔粘连的诊断率和发病率呈上升趋势,但IUA的治愈率以及粘连术后妊娠率仍比较低。目前临床上大多采用宫腔镜下粘连分离术(Transcervical resection of adhesions,TCRA)同时在术后放置Foley球囊或服用雌激素等方法来综合治疗IUA。目前的发现,TCRA术后(尤其是重度粘连者)发生再粘连的概率仍然较高。因此,探索不同治疗方式对TCRA术后再粘连的疗效及其作用机制,寻求新的治疗靶点来抑制子宫内膜纤维化的发生、持续宫腔粘连的预防与治疗,具有重要的理论意义和实用价值。方法:回顾性分析自2017年6月至2019年6月在广州医科大学附属广州市第一人民医院住院行TCRA术治疗的中重度宫腔粘连患者共160例作为研究对象,根据TCRA术后治疗方式不同,采用随机数字表法将患者随机分成4组:术后宫腔放置Foley球囊(A组)、术后给予人工周期(B组)、除宫检外术后不做任何处理(C组)、术后Foley球囊联合人工周期(D组),每组40例。比较四组患者术后不同治疗方式下患者月经量、发生再次宫腔粘连的情况;治疗前后患者凝血功能、肝功能和血脂、血清及子宫内膜组织中雌激素受体(Estrogen receptor,ER)、基质金属蛋白酶(matrix metallo proteinase-9,MMP-9)以及转化生长因子(transforming growth factor-β1,TGF-β1)蛋白表达水平的变化。结果:(1)TCRA术后经不同治疗方法治疗1个周期后,四组患者月经量明显较治疗前增加(P<0.05);术后3个治疗周期内,D组患者月经量明显较其它组多,C组的患者在3个治疗周期内月经量均为四组中最少的,D组和C组患者的月经量相比具有显著差异性(P<0.05);(2)D组治疗3个周期后月经改善率为92.5%,B组月经改善率为87.5%,A组月经改善率为82.5%,C组月经改善率为75%。D组与B组治疗3个周期后,与治疗前相比,月经改善率具有显著性差异(χ2=5.012,P=0.023<0.05);D组与C组治疗3个周期后月经改善率相比,具有极显著差异(χ2=4.746,P=0.0098<0.001);(3)TCRA术后治疗3个周期后,A组、B组及C组有部分患者宫腔镜下观察,其子宫创伤面仍有不同程度的纤维疤痕,子宫内膜较薄。D组患者宫腔镜下观察,宫腔形态基本恢复正常;(4)采用不同的治疗方式治疗3个周期后,D组宫腔形态正常的患者占92.5%,没有重度粘连发生;C组患者宫腔正常的患者仅占57.5%,重度粘连患者达到7.5%;B组和A组患者中宫腔形态正常的患者分别占82.5%和72.5%,两组重度粘连率均为2.5%,D组患者的宫腔粘连状态与C组患者相比,具有显著差异性(P<0.05)。D组再粘连率为7.5%,B组再粘连率为17.5%,A组C组再粘连率分别为27.5%和42.5%;D组与C组相比,患者发生宫腔再粘连率具有极显著差异性(P=0.0083<0.01),D组与B组和C组患者发生宫腔再粘连率相比,均具有显著差异性(P<0.05),具有统计学意义。(5)经过3个治疗周期后,四种不同的治疗方式组间患者PT、APTT、TT及FIB指标也没有显著性差异(P>0.05)。同时所有患者在服药期以及随访期间没有出现皮肤瘀斑、出血点、血栓性疾病等症状或体征。(6)治疗3个周期后,四组患者治疗前及治疗期间(3个周期)肝功能指标从第一个治疗周期开始,B组和D组患者肝功能指标ALT、AST、γ-GGT、ALP和TBIL均出现上升的趋势,治疗3个周期与术前相比,所有肝功能均没有显著性差异(P>0.05)。而A组与C组患者肝功能指标ALT、AST、γ-GGT、ALP和TBIL与术前相比,没有变化,且治疗三个周期后与其它两组相比,均不具有显著性差异(P>0.05)。(7)从第一个治疗周期开始,A组和C组患者的HDL-C指标与术前相比,没有变化。B组和D组的患者HDL-C指标均出现持续下降的趋势,治疗3个周期与治疗前相比,虽然有下降,但二者不具有显著性差异(P>0.05)。所有患者经治疗后血脂指标TC、TG、HDL、LDL与治疗前相比均没有显著性差异(P>0.05)。且血脂指标TC、TG、HDL和LDL数值均正常范围内。(8)经过3个治疗周期后,所有患者血清中MMP-9含量以及子宫内膜组织中MMP-9表达水平均显著增加,D组患者血清中MMP-9含量和内膜组织中MMP-9表达量是四组患者中最高的;C组MMP-9水平是四组中最低的,D组与C组患者血清中MMP-9含量以及子宫内膜组织中MMP-9表达水平分别相比,具有显著性差异(P<0.05)。(9)经过3个治疗周期后,所有患者血清中TGF-β1含量和子宫内膜组织中TGF-β1表达水平均出现下降的趋势,D组的患者血清和子宫内膜中TGF-β1水平是四组患者中最低的;C组患者血清和子宫内膜中TGF-β1水平是四组患者中最高的;D组与C组患者血清和子宫内膜TGF-β1相比,具有显著性差异(P<0.05);(10)经过治疗3个周期后,C组患者血清中ER水平和子宫内膜组织中ER水平与治疗前相比,没有显著性差异(P>0.05),且是四组患者中血清ER水平最低的;其它三组患者血清ER水平均出现上升的趋势,以D组血清ER水平上升最为显著;A组、B组和D组患者血清中ER水平与治疗前相比,均具有显著性差异(P<0.05)。经过3个治疗周期后,C组患者血清ER水平明显低于其它三组,且B组和D组患者血清中ER水平与C组相比,具有显著性差异(P<0.05)。(11)按照不同的治疗方式经过3个治疗周期后A组、B组、C组和D组患者治愈率分别为57.5%、67.5%、50%和82.5%;A组、B组、C组和D组患者治疗有效率分别为82.5%、87.5%、72.5%和95%,D组患者治疗有效率与C组相比具有显著性差异,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:(1)四种治疗方式均对TCRA术后再粘连具有预防作用,以术后Foley球囊联合人工周期治疗方式预防效果最佳;(2)术后Foley球囊联合人工周期对TCRA术后再粘连可达到较好的预防效果,其作用机制可能是,术后Foley球囊与人工周期治疗方法联合,引起血清中ER、MMP-9及TGF-β1含量以及子宫内膜组织中ER、MMP-9及TGF-β1表达量发生了变化;