研究背景我国糖尿病患病率随着社会经济水平的提高和人们生活方式的改变不断升高,已成为全球糖尿病患病人数第二大国。随着我国人口老龄化的进展加速,老年糖尿病的发病率也呈现了较高的发展趋势。糖尿病是一种慢性代谢性疾病,除可以引起多种并发症外,也可以增加牙周病的发病几率。目前,许多研究已经证实了糖尿病与牙周炎的双向关系,一方面,糖尿病是牙周炎的危险因素,另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影响,有学者提出牙周炎是糖尿病的第六大并发症。口腔健康是全身健康的重要组成部分,是维系和提高生命质量的重要因素。老年糖尿病患者保持健康的口腔功能,可以带来高质量的生活。世界卫生组织在2001年正式提出了“8020计划”,即80岁时拥有20颗牙齿。为了提高全民基本口腔保健水平,力争到2010年达到人人享有初级口腔卫生保健的目标,中国口腔卫生保健工作规划(2004-2010年)提出的具体目标之一为：“我国65岁及65岁以上老人保持20颗功能牙的人数百分率农村达到60%,城市达到80%。”。口腔健康目标的提出,为我们指明了口腔护理的工作方向。关注老年人群口腔健康,尤其是老年糖尿病患者的口腔健康刻不容缓。口腔的自我保健和维护行为在保持和提高糖尿病患者牙周健康方面发挥重要作用,定期牙周维护治疗,不仅可以巩固牙周病的疗效,而且牙周病的有效治疗可以减少糖尿病的发生。然而,据调查显示,许多人存在人老了必然掉牙,牙龈出血是自然的、没有必要就医等误区,以及对正确的刷牙方法,牙刷选用,牙线使用等口腔保健知识缺乏。国外对糖尿病患者口腔保健教育相关性研究较多,调查发现,患者获得口腔保健知识的来源较多,大部分糖尿病教育护士会强调患者应定期多次牙医随访,刷牙、牙线使用以及良好口腔卫生的重要性,因而患者糖尿病与牙周疾病相关知识掌握比较好,口腔保健意识较强,口腔保健行为好。虽然糖尿病健康教育在我国医院、社区开展较广泛,然而对糖尿病患者口腔健康状况调查发现,我国糖尿病患者口腔卫生状况差、口腔组织健康状况不良,患者对糖尿病合并牙周疾病认识不足,口腔保健知识和行为不良。健康教育的核心是行为改变,行为的改变受诸多因素影响。在健康教育与健康促进的研究与实践方面,目前国内外应用最广、最具权威性的首推美国著名健康教育学家劳伦斯.格林(Lawrence W. Green)等于1980年提出的PRECEDE-PROCEED模式。PRECEDE是Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation的英文缩写(在教育／环境诊断和评价中倾向因素、促成因素及强化因素),是指通过对相关资料的收集、分析和判断,制定健康教育和干预规划的程序。PRECEDE模式中所指的倾向因素(predisposing factor),通常在行为发生之前,是产生某种行为的动机、愿望,或是诱发产生某行为的因素,主要包括个人所掌握的健康知识、健康信念和态度、价值观、个人嗜好和看法等,也可包括个人技巧。促成因素(enabling factor)是促使某种行为、动机或愿望得以实现的因素,即实现某行为所必需的技术与资源,包括保健设施,医务人员,医疗费用,交通工具,个人保健技术等。强化因素(reinforcing factor)存在于行为发生之后,是激励行为维持、发展或减弱的因素,主要来自社会支持、同伴的影响和亲属以及保健人员的劝告和态度,也包括人们对行为后果的感受。PRECEDE模式被认为是拟定健康促进计划前的诊断期,是需求评估工具,也可以是一种健康卫生问题诊断和评估工具。虽然目前国内健康教育学课程中对该模式有一定的介绍,而且一些健康教育研究也使用了这一模式,但如何将这一模式有效地应用于老年糖尿病患者口腔保健行为的分析很少有人涉及。研究目的对老年糖尿病患者口腔保健知识、态度、行为等进行调查,应用PRECEDE模式对老年糖尿病患者口腔保健行为表现相关因素进行分析,为糖尿病管理团队拟订教育措施、开展有效的健康教育提供依据。研究方法本研究属于横断面研究,采用问卷调查的方法对在广州2家三级甲等综合性医院就诊和参加糖尿病健康教育的年满60岁、无沟通障碍的糖尿病患者进行面对面访谈。调查工具为自行编制的《糖尿病口腔保健知识与行为调查问卷》,该问卷是在参考全国第三次口腔健康流行病学调查问卷(65-74岁)和国内外大量文献,经糖尿病专家和口腔科专家审定,预调查基础上反复修改而成,Cronbach’a相关系数为0.7635,通过对调查表中知识、态度、信念、行为等26个条目进行因子分析,得到6个公因子,可解释总变异量为57.37%,绝大部分条目进入各自维度范围内。调查内容包括三部分。第一部分为调查对象一般资料,包括性别,年龄,婚姻与居住状态,受教育程度,以往从事的职业,经济状况(含医疗保障),糖尿病情况(含病程、治疗方法、并发症),生活照料方式,接受糖尿病管理和口腔保健教育的频次,义齿修复和修复后效果等条目。第二部分为知识问卷,主要包括糖尿病与牙周疾病相关知识7个条目和口腔保健知识3个条目。第三部分为口腔保健态度、行为问卷,包括对待口腔疾病预防与治疗的态度4个条目,口腔保健行为6个条目,对身体、口腔健康/卫生自我评价,口腔问题对生活质量影响评价等条目。使用SPSS11.5统计软件,采用均数±标准差,百分比,Wilcoxon秩和检验,Kruskal-Wallis H检验,x2检验和Spearman相关分析等统计方法,对老年糖尿病患者知识、态度、行为及其影响因素进行统描述分析。文中统计分析均采用双侧检验,检验水准a=0.05。研究结果一、调查对象一般情况1.本研究调查老年糖尿病患者110例,男性46例,女性64例,年龄范围60-89岁,平均年龄70.2±6.8岁。糖尿病病程1月-33年,平均病程106.7±82.4月。本次调查的老年糖尿病患者以女性居多、已婚配偶健在者多,受教育程度偏低,50%为小学和小学文化程度以下。女性受教育程度低于男性(χ2=10.472，P=0.003)。2.调查对象的功能牙齿数目低于全国第三次口腔健康流行病学调查结果中65-74岁老年人群的牙齿数目,平均为18.29±9.19颗(t=3.057，P=0.003)。二、倾向因素指标及状态倾向因素包括：知识(糖尿病与牙周疾病与口腔保健知识),态度(对待口腔疾病预防与治疗的态度),信念(对自己身体/牙齿健康的评价,口腔问题对生活质量影响等)。1.知识1.1糖尿病与牙周疾病相关知识7条,仅9.1%的调查对象回答全部正确,答题正确4题和以上者仅占40.9%；“牙龈疾病可以导致牙齿丧失”题目得分最高,“口腔干燥的人更容易发生龋齿”得分最低。糖尿病口腔保健知识3题,50%的调查对象回答全部错误；“糖尿病患者刷牙至少每天几次”得分最高,而牙线使用、口腔检查次数题目回答错误率分别为99.1%和96.4%,表明老年糖尿病患者缺乏糖尿病口腔保健相关知识。1.2受教育程度、退休后收入、功能牙齿数目、接受糖尿病管理教育频次不同的调查对象,其糖尿病口腔保健知识得分差异有显著性意义(P<0.05),受教育程度高中或中专、收入1500-3000元或3000元以上、牙齿数目在20颗以上、经常参加糖尿病管理教育课程的老年糖尿病患者口腔保健知识得分高；口腔保健知识得分与接受糖尿病管理教育频次正相关(Rs=0.403,P<0.01)。2.态度2.1态度题得分满分仅1人,66.4%得分在8分以下,“看牙医时是否会主动告知牙医自己有糖尿病”得分最高,“牙齿有问题才看牙医”得分最低(反向记分)。2.2受教育程度、功能牙齿数目、医疗付费方式、接受糖尿病口腔保健教育频次不同的调查对象态度得分差异有显著性意义(P<0.05),经常参加糖尿病口腔教育者得分高,受教育程度高中或中专、医疗付费方式为医保和公医者对牙齿问题处理态度积极,牙齿数目在20颗以下者更认同“人老了牙不好是自然现象”。2.3老年糖尿病患者对待口腔疾病预防和治疗的态度与掌握的糖尿病口腔保健知识正相关(Rs=0.224,P<0.05)。3.对自己牙齿健康的评价3.1 48.2%的调查对象认为自己牙齿健康状况很好和较好,牙齿数目在20颗以上者对自己的牙齿健康评价高(Z=-3.078，P=0.002)。3.2拥有不同功能牙数目者对自己牙齿健康评价差异有显著性意义(Z=-3.078,P=0.002),功能牙20颗或以上者对自己的牙齿健康状况评分高。4.口腔问题对生活质量影响评价4.1 41.8%的调查对象认为口腔问题对咀嚼很影响和有影响,但只有20.7%和17.2%的调查对象认为口腔问题对发音和外貌很影响和有影响。4.2拥有不同牙齿数目的患者,对口腔问题对咀嚼和发音影响的回答差异有显著性意义(分别为χ2=17.18,P=0.002；χ2=17.285,P=0.002),调查结果表明,牙齿数在20颗和以上者认为口腔问题对咀嚼和发音影响小。三、促成因素指标及状态促成因素包括,技术资源(接受糖尿病管理健康教育与口腔保健教育频次),经济状况(医疗保障和退休后月收入),生活自理能力等。1. 41.8%的调查对象能经常参加医院或社区举办的糖尿病管理健康教育,但是86.4%的调查对象没有得到过糖尿病口腔保健教育。2.不同受教育程度调查对象,接受糖尿病管理教育差异有显著性意义(χ2=18.309,P=0.019)；不同收入者接受糖尿病管理教育差异有显著性意义(χ2=21.719,P=0.017)。调查结果表明,受教育程度低、收入水平低者接受糖尿病管理教育率低。3.退休后月收入在1500元或以上者占52.7%；81.8%的调查对象享受基本医疗保健。4. 85.5%的调查对象生活完全自理。四、强化因素指标及状态强化因素主要指居住方式,义齿修复效果。1.调查对象牙齿缺失(除第三磨牙外)人数为96人,牙齿缺失比例为87.3%。义齿修复率为49%,安装活动假牙36人,13人主诉容易脱落,9人主诉疼痛,8人主诉假牙不能很好地咬东西,2人因假牙引起不适,从不佩戴。2.调查对象与老伴及子女同住40人(占36.4%),仅与老伴住34人(占30.9%),仅与子女住20人(占18.2%),一人独居11人(占10%),与照顾者同住5人(占4.5%)。大部分调查对象与配偶同住。3.性别不同的调查对象居住方式差异显著,有统计学意义(χ2=14.943,P=0.005)。老年男性糖尿病患者大部分与配偶一起生活。五、口腔保健行为1.口腔保健行为6题,没有人完全正确。除了刷牙2次/日者高于全国第三次口腔健康流行病学调查结果(65-74岁老年人群)外(P<0.05),调查结果显示老年糖尿病患者刷牙方法、牙线使用、牙刷更换、牙医随访等行为错误率高。2.受教育程度高中或中专以上、配偶健在且与之一起生活、以往职业为干部和医务工作、经常接受糖尿病管理教育和口腔保健教育、功能牙齿数目在20颗以上的调查对象刷牙次数每天2次及以上者比例高(P<0.05),受教育程度高中或中专、生活完全自理的调查对象刷牙方法正确率高(P<0.05)。六、倾向因素、促成因素、强化因素与口腔保健行为相关分析1.倾向因素与行为相关性倾向因素包括知识、态度和信念。1.1口腔保健知识、糖尿病与牙周疾病知识与口腔保健行为正相关(Rs=0.609, P<0.01; Rs=0.266, P<0.01)。1.2对待口腔疾病预防与治疗的态度与口腔保健行为呈现正相关结果(Rs=0.373,P<0.01)。1.3倾向因素与行为正相关(Rs=0.334,P<0.01)。2.促成因素与行为相关性促成因素包括患者可获得的技术资源(是否能得到糖尿病管理知识和口腔保健知识教育和培训),经济状况(医疗保障和退休后经济收入),生活照料方式等。2.1接受糖尿病管理教育频次与口腔保健行为正相关(Rs=0.234,P<0.05)。2.2生活照料方式与口腔保健行为呈现正相关结果(Rs=0.273,P<0.01)。2.3促成因素与行为正相关(Rs=0.340,P<0.01)。研究结论1老年糖尿病患者受教育程度低,整体口腔、牙齿健康状况差,对口腔问题对生活质量影响关注程度低,口腔保健行为不良。受教育程度初中以下、已婚丧偶、与照顾者住或一个人住、生活自理能力缺乏、不能享受健康教育资源的老年糖尿病患者,口腔保健行为尤为不良。改善老年糖尿病患者口腔健康状况刻不容缓。2糖尿病与牙周疾病知识和口腔保健知识缺乏、对待口腔疾病预防与治疗态度不积极,是导致老年糖尿病患者口腔保健行为不良的重要倾向因素。对糖尿病病人的管理,应包括牙周疾病知识和口腔保健知识教育,正确口腔保健行为的指导。3开展糖尿病管理健康教育有利于老年糖尿病患者采纳健康行为,糖尿病专科护士/教育护士应加强口腔保健知识的学习,教会病人正确的口腔保健技术。