研究背景：脑膜瘤起源于蛛网膜上皮细胞,绝大多数为良性肿瘤,约占颅内肿瘤的13-26%左右,且常见于老年人和女性。手术是治疗脑膜瘤的首选方法,如果肿瘤完全切除就可以治愈。脑膜瘤患者一旦进行手术,就会存在各种风险：如肿瘤切除不完全的风险、手术并发症严重甚至死亡的风险等等。那么,是否有一个简单、明了的脑膜瘤分级,更好地判断和评估脑膜瘤手术的预后呢?即不同的脑膜瘤分级,代表不同级别的手术风险?而影响脑膜瘤手术预后的因素很多,国内外很多学者在研究和探索脑膜瘤分级或分型中提出了自己的观点,但由于研究的影响因素、分级或分类的方法以及、统计学方法不同,所以关于脑膜瘤的分级,至今没有达成的共识,而且有一些观点也尚存在有争议。近年来,随着显微外科技术的发展、手术技巧的提高和影像技术的发展,患者的预后明显改善。因此,脑膜瘤患者一旦进行手术治疗,术者应当追求在保全功能、减少手术出现并发症及死亡的前提下全部切除肿瘤,并且切除肿瘤的基底部,达到Simpson I级。但事实上,有很多困难因素阻扰我们达到这个目的,而这些困难因素通常能够最直接地通过术前影像信息了解：如肿瘤的大小、肿瘤部位、神经血管包绕情况、肿瘤侵袭性、瘤周水肿、肿瘤形状、肿瘤边界及增强形态等等。1986年Spetzler等认为,在排除众多次要因素后,可根据影响动脉畸形畸形(AVM)的主要因素——AVM大小、部位、静脉引流方式将脑动静脉畸形分为5级,评分及分级标准如下：(1)动静脉畸形(AVM)大小：<3cm1分,3～6cm2分,>6cm3分；(2)动静脉畸形(AVM)部位：非功能区0分,功能区1分；(3)静脉引流方式：浅静脉0分,深静脉1分。AVM级别=(血管畸形大小+部位+静脉引流方式),即Ⅰ级：1分；Ⅱ级：2分;Ⅲ级：3分；Ⅳ级：4分；V级：5分。Spetzler所选的三个因素均可在影像图片上发现,并且该分级方法得到了国内外医学界的认可。因此,我们想通过参照Spetzler的方法,在分析上述困难因素的基础上,选出有意义的因素,旨在术前比较客观、明了地评估脑膜瘤患者的肿瘤切除程度、手术并发症及死亡的可能情况。然后针对有决定性的因素并进行评分,试图提出一个脑膜瘤术前影像分级方案,以在术前简明、有效地判断和评估每一个脑膜瘤手术的预后。第一部分脑膜瘤术前影像学信息与手术结果的相关性分析目的探讨影响脑膜瘤手术切除程度、手术并发症及死亡情况的脑膜瘤术前影像学信息。方法回顾性分析172例脑膜瘤患者病例,其中男57例,女115例,年龄在23-80岁之间,平均53岁,术前均排除有严重心、肺、肝、肾或内分泌功能不全等疾病。患者术前均行CT平扫及增强扫描、CTA检查和(或)MRI常规扫描、经静脉注射顺磁性对比剂马根维显注射液(GD-DTPA)增强扫描(扫描参数同平扫T1WI)、MRA、MRV检查,部分患者进行DSA检查。MRI常规扫描包括T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)及液体衰减反转恢复(fluid attenuation inverse recovery, FLAIR)序列。1、临床资料根据患者的临床病历资料(入院记录、手术记录、术后病程记录、术前术后影像学信息、实验室检查等)记录每个患者的年龄、性别、术前临床表现、头颅CT和(或)磁共振成像等影像信息、术后临床表现、术中肿瘤切除程度、手术并发症及死亡情况等。常见的脑膜瘤影像学信息主要包括肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕、瘤周水肿、肿瘤边界、肿瘤形状、肿瘤增强程度。2、评价标准(1).有无残留。依据Simpson1957年提出的脑膜瘤切除程度分级标准进行分级。Ⅰ级：肿瘤完全切除,包括受累硬膜与颅骨；Ⅱ级：肿瘤完全切除,电凝烧灼附着的硬膜；Ⅲ级：肿瘤肉眼完全切除,但未切除或电凝烧灼硬膜(如一些主要的静脉窦)；Ⅳ级：肿瘤次全切除；Ⅴ级：单纯减压术和(或)活检。本研究将Ⅰ级、Ⅱ级的病例视为无残留,Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级视为有残留。(2).有无手术并发症。每一例患者的手术并发症包括以下所列的一项或多项：脑肿胀、脑出血、偏瘫、颅内感染、昏迷、脑疝、脑积水、癫痫、尿崩症、皮下积液、脑缺血、脑脊液漏、失语、头皮感染、颅神经及小脑功能障碍(面瘫、饮水呛咳、声音嘶哑、视力障碍、嗅觉或听力丧失、平衡障碍等)。(3).有无死亡。3、统计学分析应用SPSS19.0软件进行统计分析。先分别对影响脑膜瘤切除程度、手术并发症、死亡情况的各个因素进行单因素分析(X2检验或Fisher精确检验),以P<0.05为差异有统计学意义。然后分别以有无肿瘤残留、有无手术并发症、有无死亡作为应变量,将有统计学意义的因素作为自变量进行二分类Logistic逐步回归分析(P入=0.05,P出=0.1),并以P<0.1为差异有统计学意义。结果1、单因素分析结果(1).在就肿瘤残留情况进行X2检验时,肿瘤部位(X2=14.139,P=0.000)、肿瘤大小(X2=17.861,P=0.000)、肿瘤侵袭性(X2=22.376,P=0.000)、神经血管包绕(X2=16.983,P=0.000)、肿瘤边界(X2=19.909,P=0.000)、肿瘤形状(X2=24.546P=0.000)、肿瘤增强程度(X2=7.201,P=0.007)、瘤周水肿(X2=1.565,P=0.221),其中肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕、肿瘤边界、肿瘤形状以及肿瘤增强程度7个因素的差异有统计学意义(P<0.05)；(2).在就手术并发症情况进行X2检验时,肿瘤部位(X2=16.438,P=0.000)、肿瘤大小(χ2=8.759,P=0.003)、肿瘤侵袭性(χ2=0.3541,P=0.060)、神经血管包绕(χ2=14.679,P=0.000)、肿瘤边界(χ2=3.140,P=0.076)、肿瘤形状(χ2=11.035,P=0.001)、肿瘤增强程度(χ2=9.372,P=0.002)、瘤周水肿(χ2=0.557,P=0.456),其中肿瘤部位、肿瘤大小、神经血管包绕、肿瘤形状以及肿瘤增强程度5个因素的差异有统计学意义(P<0.05)；(3).在就死亡情况进行χ2检验时,肿瘤部位(χ2=11.311,P=0.001)、肿瘤大小(χ2=4.304,P=0.049)、肿瘤侵袭性(χ2=3.874,P=0.091)、神经血管包绕(χ2=10.836,P=0.005)、肿瘤边界(χ2=1.308,P=0.375)、肿瘤形状(χ2=0.420,P=0.500)、肿瘤增强程度(χ2=0.209,P=1.000)、瘤周水肿(χ2=0.529,P=0.529),其中肿瘤部位、肿瘤大小、神经血管包绕3个因素的差异有统计学意义(P<0.05)。2、二分类Logistic逐步回归分析结果(1)肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、肿瘤形状及肿瘤边界是影响肿瘤是否残留的5个独立危险因素,其中肿瘤侵袭性是主要因素；(2)肿瘤部位、肿瘤大小、神经血管包绕、肿瘤增强程度是影响是否出现手术并发症的4个独立危险因素,其中肿瘤部位是主要因素；(3)肿瘤部位、肿瘤大小是影响患者是否死亡的2个独立危险因素,其中肿瘤部位是主要因素；(4)肿瘤部位、肿瘤大小是影响肿瘤是否残留、是否出现手术并发症和死亡的共同的独立危险因素。结论脑膜瘤术前影像学信息中的肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕这4个主要因素能够比较客观、准确地判断和评估脑膜瘤手术切除程度、手术并发症及死亡情况,其中肿瘤侵袭性是肿瘤残留的最重要因素,而肿瘤部位是手术并发症、死亡风险的最重要因素。第二部分脑膜瘤术前影像学分级与手术风险评估目的提出一个脑膜瘤术前影像的分级方案,以简明、有效地对脑膜瘤手术进行术前评估和判断预后。方法回顾性分析172例脑膜瘤患者病例,其中男57例,女115例,年龄在23～80岁之间,平均53岁,术前均排除有严重心、肺、肝、肾或内分泌功能不全等疾病。患者术前均行CT平扫及增强扫描、CTA检查和(或)MRI常规扫描、经静脉注射顺磁性对比剂马根维显注射液(GD-DTPA)增强扫描(扫描参数同平扫T1WI)、MRA、MRV检查,部分患者进行DSA检查。MRI常规扫描包括T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)及液体衰减反转恢复(fluid attenuation inverse recovery, FLAIR)序列。1、临床资料根据患者的临床病历资料(入院记录、手术记录、术后病程记录、术前术后影像学信息、实验室检查等)记录每个患者的年龄、性别、术前临床表现、头颅CT和(或)磁共振成像等影像信息、术后临床表现、术中肿瘤切除程度、手术并发症及死亡情况等。脑膜瘤影像学信息主要包括常见的肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕、瘤周水肿、肿瘤边界、肿瘤形状、肿瘤增强程度。2、评价标准(1).有无残留。依据Simpson1957年提出的脑膜瘤切除程度分级标准进行分级。Ⅰ级：肿瘤完全切除,包括受累硬膜与颅骨；Ⅱ级：肿瘤完全切除,电凝烧灼附着的硬膜；Ⅲ级：肿瘤肉眼完全切除,但未切除或电凝烧灼硬膜(如一些主要的静脉窦)；Ⅳ级：肿瘤次全切除；Ⅴ级：单纯减压术和(或)活检。本研究将Ⅰ级、Ⅱ级的病例视为无残留,Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级视为有残留。(2).有无手术并发症。每一例患者的手术并发症包括以下所列的一项或多项：脑肿胀、脑出血、偏瘫、颅内感染、昏迷、脑疝、脑积水、癫痫、尿崩症、皮下积液、脑缺血、脑脊液漏、失语、头皮感染、颅神经及小脑功能障碍(面瘫、饮水呛咳、声音嘶哑、视力障碍、嗅觉或听力丧失、平衡障碍等)。(3).有无死亡。3、统计学分析应用SPSS19.0软件进行统计分析。先分别对影响脑膜瘤手术切除程度、手术并发症、死亡情况的各个因素进行单因素分析(X2检验或Fisher精确检验),以P<0.05为差异有统计学意义。然后分别以有无肿瘤残留、有无手术并发症、有无死亡作为应变量,将有统计学意义的因素作为自变量进行二分类Logistic逐步回归分析(P入=0.05,P出=0.1),并以P<0.1为差异有统计学意义。在就脑膜瘤分级与手术风险评估分析时采用行×列表资料的X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义；多个样本率间的多重比较采用X2分割法,以P<0.0125为差异有统计学意义；脑膜瘤分级与肿瘤手术切除程度、手术并发症及死亡情况的预测结果采用双变量的Spearman相关分析检验。4、筛选并确定主要影响因素单因素分析结果：(1)肿瘤残留情况：肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕、肿瘤边界、肿瘤形状以及肿瘤增强程度7个因素的差异有统计学意义(P<0.05)；(2)手术并发症情况：肿瘤部位、肿瘤大小、神经血管包绕、肿瘤形状以及肿瘤增强程度5个因素的差异有统计学意义(P<0.05)；(3)患者死亡情况：肿瘤部位、肿瘤大小、神经血管包绕3个因素的差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic逐步回归分析结果：(1)肿瘤部位、肿瘤大小是影响肿瘤是否残留、出现手术并发症和死亡情况两个共同的独立危险因素；(2)肿瘤侵袭性、肿瘤部位是影响肿瘤是否残留的主要影响因素；(3)肿瘤部位、神经血管包绕是影响是否出现手术并发症的主要影响因素：(4)肿瘤部位是影响是否死亡的主要影响因素；那么,肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕这4个主要因素基本上能够比较客观地评估和判断每一个脑膜瘤手术的肿瘤切除程度、手术并发症及死亡情况。5、赋予分值及分级方案。选择肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕这4个主要影响因素作为分级指标。按肿瘤部位：非颅底组(0分)；颅底组(2分)；按肿瘤大小：肿瘤最大径d≤5cm(0分)；最大径d>5cm(1分)。按肿瘤侵袭性：无侵袭性(0分);有侵袭性(2分)。按神经血管包绕：无包绕(0分)；有包绕(1分)。根据相应的总分(总分=部位+大小+侵袭性+神经血管包绕)进行分级：Ⅰ级(0-2分)、Ⅱ级(3-4分)和Ⅲ级(5-6分),然后再以脑膜瘤分级比较肿瘤切除程度、手术并发症及死亡情况。结果1、行×列表资料X2检验结果：(1)脑膜瘤分级中的肿瘤残留率的差别有统计学差异(P<0.05)。(2)脑膜瘤分级中的手术并发症率的差别有统计学差异(P<0.05)。(3)脑膜瘤分级中的死亡率的差别有统计学差异(P<0.05)。2、多个样本率间的多重比较结果：不同脑膜瘤级别中的任意两组之间的肿瘤残留率、手术并发症率、死亡率的差别都有统计学差异(P<0.0125)。3、双变量Spearman相关性分析结果显示：(1)脑膜瘤的级别与肿瘤残留率存在相关性(r=0.537,P<0.000)；(2)脑膜瘤的级别与手术并发症率存在相关性(r=0.385,P<0.000)；(3)脑膜瘤的级别与肿瘤残留死亡率存在相关性(r=0.254,P<0.000)。即脑膜瘤的级别与肿瘤残留率、手术并发症率、死亡率均呈正相关(r>0)。结论脑膜瘤的级别越高,肿瘤残留率越高,手术并发症、死亡率与脑膜瘤的级别也有一定的关系。此脑膜瘤分级方法对术前评估脑膜瘤手术有一定的临床指导意义。