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感染是肝衰竭患者常见的致死性并发症之一。目前，对于肝衰竭患者合并感染的特点、危险因素，以及对患者预后的影响并不完全清楚。感染所致全身炎症反应和细胞死亡在肝衰竭的发生发展中起重要作用。因此，炎症指标可能有助于判断疾病严重程度和预测预后。细胞焦亡又叫炎性细胞坏死，是伴随白介素-1β(IL-1β)等炎性因子释放的程序性细胞死亡。已有研究证实，感染时革兰阴性菌细胞壁成分脂多糖(LPS)可诱导肝细胞焦亡，进而促进肝衰竭进展。中药单体白藜芦醇具有抗炎、抗氧化作用，在肝衰竭保护肝细胞，但其是否具有抑制肝细胞焦亡作用，尚不清楚。因此，本研究主要探讨肝衰竭患者合并感染的特点及对患者预后的影响，并进一步探讨白藜芦醇对LPS诱导的肝细胞焦亡的保护作用及机制。
第一部分：慢加急性肝衰竭患者合并感染的特点及对患者预后的影响
目的：探讨慢加急性肝衰竭(ACLF)患者并发感染的特点及对患者预后的影响。
方法：回顾性纳入389例ACLF患者，采集患者临床资料。根据是否合并感染，将患者分为感染组和非感染组，观察患者90天病死率。Logistic回归分析与患者90天死亡相关的独立危险因素。Kaplan-Meier法进行生存分析。
结果：389例患者中，316(81.2%)例发生感染。发生与未发生感染的患者90天病死率分别为52.2%和16.4%，P＜0.001。最常见的首次感染为医疗相关性感染(51.3%)，随后是院内感染(30.1%)和社区获得性感染(18.7%)。首次感染以呼吸道感染、自发性细菌性腹膜炎和尿路感染最为常见。感染菌种中革兰阳性菌较革兰阴性菌常见，而真菌感染占到15.9%。住院期间，26.6%的患者发生二次感染。发生与未发生二次感染的患者90天病死率分别为67.9%和46.6%，P=0.001。年龄、白细胞计数、终末期肝病模型评分(MELD)、肝性脑病和二次感染均是ACLF感染患者90天病死率的独立预测因子。
小结：感染显著增加患者90天病死率。年龄、白细胞计数、MELD、肝性脑病和二次感染均是ACLF感染患者90天病死率的独立预测因子。
第二部分：血清炎性标志物预测慢加急性肝衰竭患者预后的作用
目的：评估外周血炎症标志物预测乙肝病毒(HBV)感染相关性ACLF患者预后的价值。
方法：纳入203例HBV相关ACLF、79例HBV相关肝硬化Child-pugh(CTP)A级、63例慢性乙型肝炎的患者和81例健康体检者为研究对象。抽取其清晨空腹静脉血，检测血常规、肝肾功能。受试者特征工作曲线(ROC)评估血常规中中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)、预后营养指数(PNI)、红细胞分布宽度(RDW)、RDW-血小板比值(RPR)、平均血小板体积(MPV)和MPV-血小板比值(MPR)等炎症指标预测ACLF患者90天死亡的效能。Kaplan-Meier法进行生存分析。
结果：ACLF患者外周血NLR、MLR、RDW、RPR和MPR的水平显著高于肝硬化组和健康对照组(P＜0.001)，而PNI的水平显著低于肝硬化组和健康对照组(P＜0.001)。ACLF患者中死亡组NLR和MLR水平较生存组显著升高，而其他炎症标志物在两组之间无显著差异。ROC曲线分析显示NLR联合MLR预测患者90天病死率曲线下面积最大为0.755，随后是单用NLR为0.748、慢性肝衰竭序贯器官衰竭评分(CLIF-SOFA)为0.737、MLR为0.723、MELD为0.714、CTP为0.708和总胆红素(TBIL)为0.573。COX回归分析显示TBIL、NLR、CTP、MELD和CLIF-SOFA均是ACLF患者90天病死率的独立预测因素。
小结：NLR联合MLR较单用CLIF-SOFA、MELD、CTP或TBIL预测ACLF患者的预后更准确。
第三部分：白藜芦醇通过抑制肝细胞焦亡缓解LPS诱导的小鼠急性肝损伤
目的：明确白藜芦醇(Resv)在LPS诱导的小鼠急性肝损伤模型中对肝细胞焦亡的作用。
方法：建立LPS诱导的急性肝损伤模型，用不同剂量Resv进行干预。体外培养肝细胞系LO2，用LPS联合ATP诱导肝细胞焦亡，用Resv进行干预。HE染色观察肝组织病理变化。LDH释放法评估肝细胞死亡。Real-TimePCR和westernblot检测焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD和IL-1β的mRNA和蛋白水平。ELISA法检测血清及培养基中焦亡相关因子IL-1β和IL-18的水平。FLICA/PI染色流式细胞术检测肝细胞焦亡。免疫荧光检测焦亡信号通路核因子NF-κBp65的核转位情况。
结果：与LPS诱导的肝损伤小鼠模型比较，Resv干预后小鼠血清ALT、AST水平明显下降，肝组织病理评分明显改善。同时，Resv干预后，肝组织LDH释放量下降，细胞死亡减少；焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD、IL-1β、IL-18的mRNA水平呈剂量依赖性下降。同时，NLRP3、ASC、cleaved-casp-1、cleaved-GSDMD和IL-1β蛋白水平降低。体外实验中，流式细胞术结果显示Resv可缓解LPS联合ATP诱导的肝细胞焦亡，同时下调焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD、IL-1β、IL-18的mRNA水平，降低NLRP3、ASC、cleaved-casp-1、cleaved-GSDMD和IL-1β的蛋白水平。免疫荧光结果显示Resv抑制LPS诱导的细胞NF-κBp65的核转位。
小结：白藜芦醇可能通过抑制NF-κB通路抑制肝细胞焦亡，从而缓解LPS诱导的肝损伤。
第一部分：慢加急性肝衰竭患者合并感染的特点及对患者预后的影响
目的：探讨慢加急性肝衰竭(ACLF)患者并发感染的特点及对患者预后的影响。
方法：回顾性纳入389例ACLF患者，采集患者临床资料。根据是否合并感染，将患者分为感染组和非感染组，观察患者90天病死率。Logistic回归分析与患者90天死亡相关的独立危险因素。Kaplan-Meier法进行生存分析。
结果：389例患者中，316(81.2%)例发生感染。发生与未发生感染的患者90天病死率分别为52.2%和16.4%，P＜0.001。最常见的首次感染为医疗相关性感染(51.3%)，随后是院内感染(30.1%)和社区获得性感染(18.7%)。首次感染以呼吸道感染、自发性细菌性腹膜炎和尿路感染最为常见。感染菌种中革兰阳性菌较革兰阴性菌常见，而真菌感染占到15.9%。住院期间，26.6%的患者发生二次感染。发生与未发生二次感染的患者90天病死率分别为67.9%和46.6%，P=0.001。年龄、白细胞计数、终末期肝病模型评分(MELD)、肝性脑病和二次感染均是ACLF感染患者90天病死率的独立预测因子。
小结：感染显著增加患者90天病死率。年龄、白细胞计数、MELD、肝性脑病和二次感染均是ACLF感染患者90天病死率的独立预测因子。
第二部分：血清炎性标志物预测慢加急性肝衰竭患者预后的作用
目的：评估外周血炎症标志物预测乙肝病毒(HBV)感染相关性ACLF患者预后的价值。
方法：纳入203例HBV相关ACLF、79例HBV相关肝硬化Child-pugh(CTP)A级、63例慢性乙型肝炎的患者和81例健康体检者为研究对象。抽取其清晨空腹静脉血，检测血常规、肝肾功能。受试者特征工作曲线(ROC)评估血常规中中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)、预后营养指数(PNI)、红细胞分布宽度(RDW)、RDW-血小板比值(RPR)、平均血小板体积(MPV)和MPV-血小板比值(MPR)等炎症指标预测ACLF患者90天死亡的效能。Kaplan-Meier法进行生存分析。
结果：ACLF患者外周血NLR、MLR、RDW、RPR和MPR的水平显著高于肝硬化组和健康对照组(P＜0.001)，而PNI的水平显著低于肝硬化组和健康对照组(P＜0.001)。ACLF患者中死亡组NLR和MLR水平较生存组显著升高，而其他炎症标志物在两组之间无显著差异。ROC曲线分析显示NLR联合MLR预测患者90天病死率曲线下面积最大为0.755，随后是单用NLR为0.748、慢性肝衰竭序贯器官衰竭评分(CLIF-SOFA)为0.737、MLR为0.723、MELD为0.714、CTP为0.708和总胆红素(TBIL)为0.573。COX回归分析显示TBIL、NLR、CTP、MELD和CLIF-SOFA均是ACLF患者90天病死率的独立预测因素。
小结：NLR联合MLR较单用CLIF-SOFA、MELD、CTP或TBIL预测ACLF患者的预后更准确。
第三部分：白藜芦醇通过抑制肝细胞焦亡缓解LPS诱导的小鼠急性肝损伤
目的：明确白藜芦醇(Resv)在LPS诱导的小鼠急性肝损伤模型中对肝细胞焦亡的作用。
方法：建立LPS诱导的急性肝损伤模型，用不同剂量Resv进行干预。体外培养肝细胞系LO2，用LPS联合ATP诱导肝细胞焦亡，用Resv进行干预。HE染色观察肝组织病理变化。LDH释放法评估肝细胞死亡。Real-TimePCR和westernblot检测焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD和IL-1β的mRNA和蛋白水平。ELISA法检测血清及培养基中焦亡相关因子IL-1β和IL-18的水平。FLICA/PI染色流式细胞术检测肝细胞焦亡。免疫荧光检测焦亡信号通路核因子NF-κBp65的核转位情况。
结果：与LPS诱导的肝损伤小鼠模型比较，Resv干预后小鼠血清ALT、AST水平明显下降，肝组织病理评分明显改善。同时，Resv干预后，肝组织LDH释放量下降，细胞死亡减少；焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD、IL-1β、IL-18的mRNA水平呈剂量依赖性下降。同时，NLRP3、ASC、cleaved-casp-1、cleaved-GSDMD和IL-1β蛋白水平降低。体外实验中，流式细胞术结果显示Resv可缓解LPS联合ATP诱导的肝细胞焦亡，同时下调焦亡相关指标NLRP3、ASC、caspase-1、GSDMD、IL-1β、IL-18的mRNA水平，降低NLRP3、ASC、cleaved-casp-1、cleaved-GSDMD和IL-1β的蛋白水平。免疫荧光结果显示Resv抑制LPS诱导的细胞NF-κBp65的核转位。
小结：白藜芦醇可能通过抑制NF-κB通路抑制肝细胞焦亡，从而缓解LPS诱导的肝损伤。