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背景：基本医疗保险体系的建设和完善是新医改的主要任务之一,目标是实现全民医保。但基本医疗保险不同于社会保险中的其他险种,特殊性在于必须通过医疗机构这一载体来实现。医院的主要职责是提供医疗服务,达到实现政府保障公民健康权益的目的。然而,医院面对全民医保,一方面,患者主要来源于第三方支付的参保者,医院的管理内容和方式都将发生改变。另一方面,医保政策对医院的社会效益和经济效益影响逐渐加大,利润空间缩小。因此,探索医院医保管理的重要性和紧迫性不言而喻。临床科室作为医院的基本单元,是落实医保政策的末端执行层,在全民医保形势下,出现了有别于传统管理模式新情况,即从医保政策规范执行的角度提出了新的要求。临床科室医保管理的状态,成为直接影响医院服务医保患者水平和获得医保基金的能力重要因素之一。从临床科室医保管理角度出发,通过研究医院医保管理,建立评价标准,可以引导临床科室管理医保的方向,诊断在医保管理过程中出现的问题及其原因,进行及时有效的监控,这也是管理上行之有效的办法。这样,如何评价科室医保管理就提到了研究日程。
目的：旨在建立一套科学、导向性强、量化可比、简化易行、适应医保政策需求,并能够在广州市各大医院应用参考乃至为其他地区提供借鉴的临床科室医保管理评价指标体系。
方法：
1、文献研究法:本研究主要集中在以下两方面进行文献查阅:一是相关的医保、医疗管理政策法规；二是通过南方医科大学、南昌大学图书馆广泛检索学术期刊中的医保及相关的评价条目确定依据。
2、系统分析法:本研究应用系统的观点,从影响科室整体医保管理各因素的相互关系和层次结构入手,尽量克服评价指标中的片面性和近视性。
3、头脑风暴法:选择南方医院从事医保管理及医疗质量管理的专家进行开放性讨论,主要目的是针对条目池的内容、层次进行调整,并对条目的可行性及量化标准进行分析。根据讨论记录,形成归类明确、层次清晰、可量化的初步条目池。
4、专家访谈法:针对形成的初步条目池,邀请广州市医保局、广东省人民医院、南方医院、珠江医院等从事医保、医疗管理以及临床一线的专家和工作人员逐项讨论条目,对初步形成的条目进行调整和修改,以求进一步完善。
5、德尔菲专家咨询法(Delphi Method):本研究采用Delphi法将拟定的指标基本框架,送给30名专家进行评定,征询和论证各分级指标的合理性、重要性、可行性、指标内涵、权重值和评分标准。共进行了预调查和两轮正式的Delphi法问卷调查。为有效保证指标体系的科学性和可靠性,在本次研究中以专家意见的集中程度、协调程度和专家的积极系数、权威系数来衡量专家咨询的可靠性程度。
6、统计学方法:
(1)描述性统计。描述咨询专家年龄结构、知识结构等基本情况,统计专家积极系数(即问卷回收率)、问卷有效率。
(2)变异系数。变异系数,即方差与均值的比。本研究根据实际,在筛选指标时重要性和可行性以小于25％为标准,大于25％删除。同时,因权重指标给定基础分为100分,分值跨度较大,因此本研究权重变异系数以小于40％为标准,大于40％的删除。
(3)专家权威系数。专家权威程度由两个因素决定,一个是专家对条目的判断依据,用Ci表示,一个是专家对问题的熟悉程度,用Cs表示。专家权威程度计算公式为:Cα=(Ci+Cs)/2。
(4)肯德尔系数(KendallsW)。肯德尔系数是一项十分重要的指标,通过计算可以判断专家对一组指标或全部指标的协调程度。一般用W表示,W在0-1之间,W越大,表示协调程度越好。反之,意味着专家意见协调程度较低。本研究将各指标权重的肯德尔系数定为0.7。
7、层次分析法:
本研究在第二轮确定一级指标的过程中采用AHP法。调查问卷中设计了含义清楚、明确的表格,请专家按1-9比例标度对3个一级指标的重要性程度赋值,通过构造两两比较的判断矩阵来计算被比较元素的相对权重。由于在咨询中可能会出现专家作出违反常识的判断,即判断的不一致性,因此本研究对判断矩阵进行一致性检验。
结果：
1、第一轮专家咨询结果
(1)专家积极系数为93.33％,问卷有效率为96％。
(2)27位专家的权威系数均数在0.75-0.97之间,平均为0.88。
(3)专家对各指标权重判断的总协调系数为0.59,经卡方检验,P<0.01。
(4)重要性均值介于3.96～4.78之间,变异系数小于25％；可行性均值介于4.07～4.63之间,变异系数小于25％；权重变异系数只有“病因填写”变异系数大于40％,其余均小于40％。
2、第二轮专家咨询结果
(1)层次分析法结果:对24位专家判断矩阵进行正规化处理和一致性检验,有3位专家CR>0.1。综合专家意见,政策管理、服务管理、费用管理所占权重为0.3826、0.2700、0.3473。
(2)专家积极系数为86.67％,问卷有效率为96.15％。
(3)专家的权威系数均数在0.75-0.95之间,平均为0.86。
(4)专家对各指标权重判断的总协调系数为0.79,经卡方检验,P<0.01。
(5)可行性均值介于3.96～4.78之间,异系数均小于25％；重要性评价均值介于4.27-4.79之间,变异系数均小于25％；各项指标权重变异系数最大是27％,为三级指标“出院医嘱”。
结论：本研究通过逐级分解目标要素和征求专家意见,草拟出医院临床科室医疗保险业务管理评价指标体条目池。在此基础上运用Delphi法、层次分析法和考虑了专家权重的直接分配法,分别确定了各级指标的权重。经检验专家意见的集中性、权威性都符合要求。最终确定以3个一级指标:费用管理(38.26)、服务管理(27.00)和政策管理(34.73),7个二级指标:主动控制(20.61)、合理收费(17.65)、服务行为(8.58)、质量管理(11.52)、基础服务(6.90)、科室重视(17.85)、政策掌握(16.88)和19个三级指标.