研究背景膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis, KOA),是一种慢性骨关节退行性病变,又称为膝增生性关节炎、老年膝等,属于中医的“骨痹”范畴。KOA是以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的无菌性、慢性炎症,在中老年人群中十分常见。随着年龄的增长,运动减少,膝关节周围的肌力(特别是伸膝肌肉)的减退,膝关节的稳定性受到影响,肌肉对膝关节的保护和支撑作用也随之减少,也是KOA随年龄的增长而发病率增高的原因。英国曼彻斯特大学流行病学研究调查统计,在发达国家,KOA分别是引起女性第四位和男性第八位劳动力丧失的主要原因,总体上看,女性发病率高于男性。在美国50岁以上者,KOA的发病率仅次于冠心病,居第二位,而在65岁以上有放射学异常的人群中,KOA发病率约为70%。随着我国人口逐步进入老龄化时代,60岁以上人口已超过1亿,KOA患者超过5000万。不良的饮食、运动和生活习惯,导致KOA的发生率也越来越高,研究调查显示,未来最大的KOA患者人群将在中国。KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动障碍,重者导致膝关节畸型,且本病反复发作,因病致残,给患者造成巨大痛苦,严重影响患者的生活质量,已经成为当前社会面临的严重的社会经济问题。但其发病原因和发病机制尚不确切,治疗上还没有特别有效的药物,只能依靠对症治疗,单纯西医口服非甾体抗炎药物的治疗方法副作用大并且易于复发。在英国,每年因长期服用非甾体类抗炎药而导致死亡者超过2000例；手术治疗创伤大且费用昂贵,容易发生并发症,患者不容易接受；故寻找一种疗效显著、副作用少、操作方便、易于患者接受的治疗方法,一直是国内外骨科医务工作者研究的目标。据国内大量文献报道,发挥中医药传统治疗的优势,采用中医综合治疗手段如针灸推拿、拔罐理疗、中药内服外用等治疗KOA已取得较好的临床疗效,也是国内KOA保守治疗的首选。穴位贴敷和穴位按摩也是传统中医治疗KOA的常用手段,是临床中医护理人员必须掌握的实用操作技术。临床研究显示,穴位贴敷因其能同时发挥药物的作用和穴位的刺激作用,从而达到疏通经络、调畅气机、消肿止痛的作用,能有效治疗KOA。研究也显示穴位按摩是在体表相应穴位施于手法,通过经络的介导作用和对脏腑的调节作用,以达到调整脏腑阴阳平衡,舒经通络、松解粘连、滑利关节的作用,对改善膝关节活动度疗效尤为显著,而且因其无副作用、舒适感强,患者容易接受。而穴位贴敷联合穴位按摩治疗膝骨性关节炎的方法,临床较少报道。研究目的本研究以循证为依据,以中医基础理论为指导,结合临床实际,灵活运用中医护理操作技术,发挥中医治疗和护理特色,对比穴位贴敷和穴位按摩的治疗效果,探讨将穴位贴敷和穴位按摩有效结合起来治疗KOA的临床疗效,为KOA的治疗寻求一种简单、安全、有效、患者易于接受的治疗方法,为患者提供优质高效的护理服务。研究方法在某三甲医院骨科2012年1月至2012年12月住院的患者中,根据病例纳入标准和病例排除标准,选取90例KOA患者,按照随机单盲对照法分成三组：对照组I、对照组II和观察组,每组各30例患者。病例纳入标准：符合西医KOA诊断标准,中医辨证属寒湿型或肝肾两虚型,患者年龄在40岁-75岁之间,治疗前1个月及治疗中未服用激素类药物。病例排除标准：不符合诊断和纳入标准,具有膝关节炎临床表现的其它疾病,其它病变并发症影响到膝关节者,合并有心脑血管等严重危及生命的原发性疾病,体重超重者(体重指数大于30)。治疗前三组患者在性别、年龄、病程、病情、以及骨性关节炎指数评分(WOMAC)和膝关节各项体征积分诸方面经统计学处理均无显著性差异,(P>0.05),具有可比性。对照组I采用穴位贴敷治疗。具体操作步骤为选定穴位8个,将备好的寒痹散穴位敷贴(3cm×3cm)贴在相应穴位上,穴位选择同观察组,4-6h后取下,日1次,10天为一个疗程。对照组II采用穴位按摩法治疗。具体操作步骤为患者取坐位或仰卧位,屈膝60度,操作者在患者患侧,以膝关节为中心,循经拍打患肢60次以放松患肢；以髌骨为中心,双手交替掌擦膝部30次,至局部微红发热；选定穴位,用拇指指腹或中食指指腹点按、揉按每个穴位共30次,约1分钟,按摩力量深透、轻重适宜,以患者有酸麻胀的“得气”感觉为度；重复拍打膝部60次放松患肢；被动屈伸活动膝关节共10次。观察组采用穴位贴敷联合穴位按摩法治疗。具体操作步骤为,先进行穴位按摩,按摩方法及选穴同对照组II。然后将备好的寒痹散穴位敷贴(3cm×3cm)贴在相应的穴位上,4-6h后取下,每日1次。10天为一个疗程。三组每次选穴相同,每次选定穴位8个,每日交替进行,备选穴位为阳／阴陵泉、内／外膝眼、足三里、血海、梁丘、承山、鹤顶、委中穴、阿是穴。三组进行同样的日常护理和健康教育,使用“临床观察记录表”,观察记录治疗效果及不良反应。治疗2个疗程共20天后对比三组的WOMAC评分、膝关节各项体征积分改善情况以及临床疗效。观察指标参照加拿大WOMAC评分及膝关节各项体征评分；疗效评定标准参照《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》中规定的疗效评定标准,分为临床控制、显效、有效、无效四级。治疗有效率=(控制+显效+有效)÷病例总数x100%。将收集到的病例观察资料、评价数据等信息输入数据库,核对后采用SAS9.3统计软件进行统计学处理,各组治疗前后比较采用配对t检验,多组计量资料采用方差分析(两两比较,方差齐时选LSD法,不齐时选Games-Howell法),多组等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验(两两比较采用Nemenyi检验),显著性水平为0.05。研究结果1)三组患者治疗前后WOMAC各项评分及总分情况配对t检验表明,治疗后三组患者的WOMAC各项评分及总分较治疗前均有改善(P<0.05)。方差分析结果表明,三组间治疗后WOMAC各项评分及总分差异有统计学意义(P<0.05)。组间两两比较,治疗后疼痛程度评分比较,均有显著性差异(P<0.05)；僵硬程度评分比较,对照组Ⅰ和对照组Ⅱ、对照组Ⅰ和观察组均有显著性差异(P<0.05)；活动评分比较,对照组Ⅰ和对照组Ⅱ、对照组Ⅰ和观察组均有显著性差异(P<0.05)；总分比较,均有显著性差异(P<0.05)。2)三组患者治疗前后膝关节各项体征积分情况配对t检验结果表明,治疗后对照组Ⅰ关节活动度评分和关节肿胀评分无显著性差异(P>0.05),其余项目评分较治疗前均有改善；对照组Ⅲ和观察组患者膝关节各项体征积分及总分较治疗前均有改善(P<O.05)。方差分析结果表明,三组的关节活动度、膝周压痛评分存在明显差异(P<0.05),而关节肿胀无显著性差异(P>0.05)。两两比较,治疗后三组关节活动度评分,对照组Ⅰ和对照组Ⅱ、对照组Ⅰ和观察组有显著差异(P<0.05),对照组Ⅱ和观察组无显著性差异(P>0.05)；三组膝周压痛评分,对照组Ⅰ和对照组Ⅱ、对照组Ⅱ和观察组有显著差异(P<0.05),对照组Ⅰ和观察组无显著性差异(P>0.05)；三组总分评分比较,对照组Ⅰ和观察组、对照组Ⅱ和观察组有显著差异(P<0.05),对照组Ⅰ和对照组Ⅱ无显著性差异(P>0.05)。3)三组患者治疗后总疗效情况经Kruskal-Wallis秩和检验,三组患者治疗后总疗效差异有统计学意义(H=10.91,P=0.0043)。采用Nemenyi检验进行两两比较结果显示,对照组Ⅰ和对照组Ⅱ(χ2=2.21,P=-0.3314)P>0.05,无显著性差异；对照组Ⅰ和观察组(x2=10.85,P=0.0044)P(0.05,有显著性差异；对照组Ⅱ和观察组(x2=9.43,P=0.0283)P(0.05,有显著性差异。研究结论1)穴位贴敷、穴位按摩以及穴位贴敷联合穴位按摩治疗方法均能改善KOA患者WOMAC评分总分及各项体征积分总分,治疗KOA均有临床疗效。而穴位贴敷联合穴位按摩治疗均优于穴位贴敷和穴位按摩。穴位按摩和穴位贴敷联合穴位按摩法均能改善膝关节疼痛、僵硬程度,改善关节压痛、肿胀及关节活动度,提高患者的日常活动能力；穴位贴敷对改善关节活动度评分和关节肿胀评分不显著。2)根据患者WOMAC评分,在改善患者膝关节疼痛症状方面,穴位贴敷加穴位按摩组疗效优于穴位贴敷组,穴位贴敷组又优于穴位按摩组；在改善患者僵硬症状方面,穴位贴敷加穴位按摩组疗效与穴位按摩组疗效相当,均优于穴位贴敷组；在改善患者活动能力方面,穴位贴敷加穴位按摩组疗效与穴位按摩组疗效相当,均优于穴位贴敷组；在改善患者整体症状方面,穴位贴敷加穴位按摩组疗效优于穴位按摩组,穴位按摩组又优于穴位贴敷组。3)根据患者膝关节各项体征积分,在改善患者关节活动度方面,穴位贴敷加穴位按摩疗法与穴位按摩疗法疗效相当,均优于穴位贴敷疗法；在改善患者膝周肿胀方面,三种治疗方法疗效均无明显差异；在改善患者膝周压痛方面,穴位贴敷加穴位按摩疗法与穴位贴敷疗法疗效相当,均优于穴位按摩疗法；在改善患者整体评分方面,穴位贴敷疗法与穴位按摩疗法疗效相当,均差于穴位贴敷加穴位按摩疗法。4)穴位贴敷加穴位按摩组临床疗效优于穴位贴敷组及穴位按摩组,而穴位贴敷组临床疗效与穴位按摩组无明显差异。5)寒痹散穴位贴敷联合穴位按摩治疗KOA,操作可由护士单独完成,具有安全、有效、费用低廉、患者易于接受等优越性,值得临床推广应用。