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引言：原发性肝癌(以下简称肝癌)起病隐匿，发现时多属中、晚期，同时由于多数患者具有肝硬化背景，肝功能贮备不足以及存在合并症等因素的影响，仅有不到30％的患者适合外科手术治疗。射频消融治疗的出现为不能或不愿手术治疗的肝癌患者提供了新的治疗途径。早期的射频消融技术由于在消融过程中射频电极周围被消融的组织在短时间上升达到100℃甚至更高，电极周围被消融组织迅速发生碳化和气化，阻碍了射频热量的向外传导，使得组织消融范围局限在1.4cm-1.8cm以内，因而限制了射频消融的临床应用。冷循环电极(cool-tipelectrodes)、灌注电极(perfusion electrodes)及扩展电极(expandable electrodes)等的运用使射频消融范围达3cm以上，可用于临床治疗小于3cm的肝癌。目前射频消融治疗已广泛应用于临床。但对于较大的肝癌，特别是大于5cm的肝癌，上述射频电极单次消融范围不能完全覆盖整个肿瘤，而行多位点叠加消融易于在各消融位点之间残留未被消融的间隙(即“漏空效应”)导致治疗不彻底，引起射频消融治疗后肿瘤残留与复发。因此，扩大单针射频电极单次消融范围成为射频消融的发展目标之一。RITA UniBlate射频电极是美国RITA Medical Systems公司生产一款单针灌注射频电极。该射频电极通过灌注泵向被消融组织内部灌注生理盐水，从而避免了被消融组织的碳化与气化，使消融灶可达3cm，此类射频消融也被称为“生理盐水灌注增强射频消融(normal saline-enhanced radiofrequency ablation,NS-RFA)”。本研究课题首先运用该单针灌注射频电极对离体猪肝进行消融实验，探讨射频消融范围与设定的消融时间、温度和功率之间的关系以及评价射频消融灶的病理形态学特征。然后，通过对采用该单针灌注电极进行射频消融治疗的16例肝癌进行回顾性分析，探讨生理盐水灌注增强射频消融治疗的临床疗效。最后，为了避免“漏空效应”，进一步扩大单针灌注射频电极单次消融范围，实现单针单次射频消融对较大肝癌的完全覆盖，提高对较大肝癌完全消融率，减少消融治疗后局部复发率，我们首次设计了一种新型消融技术--同步“化学-热消融”(chemothermal ablation,CTA)，本技术将化学消融剂--稀盐酸用作单针灌注射频电极消融离子震荡的媒介，即盐酸增强射频消融(hydrochloride acid-enhancedradiofrequency ablation，HCl-RFA)，通过对离体猪肝的消融实验进行扩大消融范围的实验研究。本研究分为三个部分：
目的：早期的射频消融技术，由于消融范围小于1.8cm，使其临床应用受到限制。冷循环电极，灌注电极，及扩展电极等的运用使射频消融范围可达3cm，使其可满足临床对小肝癌射频消融治疗的要求。本研究采用RITAUniBlate单针灌注射频电极对离体猪肝进行NS-RFA实验，旨在探讨NS-RFA范围与设定的消融时间、温度和功率之间的关系，同时评价生理盐水增强射频消融灶的病理形态学特征。
方法：采用单针灌注射频电极对30个离体猪肝进行72次NS-RFA实验。按设定的消融时间、温度和功率的不同分为3组11亚组。观察每个消融灶形态学特征，测量消融灶的纵轴、横轴、针尖前端消融灶长度和计算消融灶的体积。所有亚组适合线性相关性分析，结果以r表示，p＜0.05有统计学意义。每组中各亚组间差别适合于单因素方差分析，P＜0.05有统计学意义。以HE染色法对被消融离体肝脏组织进行病理学检查。
结果：消融灶长径(r=0.66；P＜0.001)、横径(r=0.66；P＜0.001)、针尖前端消融灶长度(r=0.56；P＜0.001)及体积(r=0.66；P＜0.001)与设定的消融时间的长短成正相关。消融灶的长径(r=0.70；P＜0.001)、横径(r=0.72；P＜0.001)、针尖前端消融灶长度(r=0.61；P＜0.001)及消融灶体积(r=0.711；P＜0.001)与设定的消融温度的高低也成正相关。消融范围与设定的消融功率的大小无明显相关性。所有射频消融灶均呈椭球体。典型的消融灶切面顺温度梯度由内向外分3个区：中心区(Ⅰ区)，凝固坏死区(Ⅱ区)，出血水肿区(Ⅲ区)。显微镜下Ⅰ区肝细胞变形破裂、可见核固缩、碎裂或溶解。Ⅱ区和Ⅲ区以正常形态细胞为主，仅有少量肝细胞出现凝固性坏死。
结论：设定的消融时间和温度是影响NS-RFA范围的关键因素，而设定的功率对NS-RFA范围的影响无统计学意义。当消融时间和温度设定为15min/103℃时消融范围达最大，为3.5cm×2.5cm×2.5cm；针尖前端消融灶长度最大为0.8cm。
第二部分：单针灌注射频电极消融治疗肝癌的临床疗效分析。
目的：与外科手术相比，局部射频消融治疗具有创伤小，治疗后恢复快、可重复性好等优点，为不能或不愿意外科手术治疗的原发性肝癌患者提供了新的治疗手段。本研究旨在探讨CT引导下采用RITA UniBlate单针灌注射频电极消融治疗肝癌临床的疗效、安全性及不良反应。
方法：2008年1月～9月，在CT引导下对16例肝癌患者25个肿瘤采用RITA UniBlate单针灌注射频电极进行NS-RFA治疗，其中单个肿瘤者9例，2个肿瘤者5例，3个肿瘤者2例；肿瘤最大径＜3cm者17个，≥3cm者8个；随访至2009年12月。
结果：NS-RFA后完全消融肿瘤18个(18/25，72.0％)，其中＜3cm者15个(15/17，88.2％)，≥3cm者3个(3/8，37.5％)；未完全消融肿瘤7个(7/25，28.0％)。随访至2009年12月仍存活患者11例(11/16，68.8％)；死亡患者5例(5/16，31.2％)，其中生存期≤6个月者2例(2/16，12.5％)，6月～12个月者3例(3/16，18.8％)。10例AFP阳性患者中，术后5例(5/10，50％)下降至正常水平，3例(3/10，30％)患者AFP水平有下降但仍高于正常，2例(2/10，10％)AFP水平持续升高。射频消融治疗后1例患者肝脏包膜下少量出血；患者均有不同程度发热和上腹部疼痛。
结论：CT引导下采用RITA UniBlate单针灌注射频电极进行NS-RFA治疗对患者创伤小、并发症少，近期疗效确切，是肝脏肿瘤安全、有效的局部治疗方法。对＜3cm的肝癌，一次消融有较高的完全消融率；对大于3cm的肿瘤，需行多位点重叠消融或采用其它能产生更大消融范围的技术方法。
第三部分：单针灌注射频电极同步“化学-热消融”扩大消融范围的实验研究。
目的：为了扩大单针灌注射频电极单次消融范围，实现单针单次射频消融对较大肝癌的完全覆盖，提高其对大肝癌的完全消融率，减少消融治疗后局部复发率，我们在国内外首次提出将化学消融剂--“稀盐酸”用作单针灌注射频电极消融时的离子震荡媒介，设计了一种新型单针灌注射频电极消融技术一一同步“化学-热消融”(chemo-thermal ablation,CTA)，我们也称之为盐酸增强射频消融(hydrochloride acid-enhanced radiofrequency ablation，HCl-RFA)。该技术将化学消融剂“稀盐酸”用作射频消融离子振荡的媒介，利用单针灌注射频电极同步实现化学消融和射频消融，并通过化学消融和射频热消融的协同作用扩大消融范围。本研究以离体猪肝为研究对象进行CTA与NS-RFA对比性研究，旨在探讨CTA能否形成比NS-RFA更大的消融范围，同时评价两种消融灶形态学和病理组织学特点。
方法：本研究采用单针灌注射频电极分两组对10个新鲜离体猪肝进行20次消融实验；实验组为CTA组，实行“化学-热消融”；对照组为NS-RFA组，实行生理盐水增强射频消融组；CTA组和NS-RFA组各产生消融灶10个，观察所有消融灶大体形态学特征，测量各消融灶纵轴、横轴、体积(以椭球体体积公式计算)。结果以“均数±方差”表示，采用独立样本的t检验比较两组消融灶相关指标，P＜0.05有统计学意义。采取HE染色对消融肝脏组织行病理学检查，评价消融灶病理组织学特点。
结果：CTA组和NS-RFA组消融灶长径分别为5.52±0.05cm、3.48±0.09cm(P＜0.001)；横径分别为4.48±0.12cm、2.48±0.03cm(P＜0.001)；体积分别为58.13±3.36cm3、11.20±0.33cm3(P＜0.001)，两组间相关指标的差异有统计学意义。CTA和NS-RFA所形成的消融灶切面均呈椭圆形；CTA消融灶沿温度梯度由内向外分为5个区，而NS-RFA消融灶沿温度梯度由内向外分为组为3个区。显微下，CTA消融灶Ⅰ区呈空隙状空白区，Ⅱ-Ⅲ区呈凝固性坏死，Ⅳ-Ⅴ区肝小叶轻度受损可见少量核固缩、碎裂及核溶解；NS-RFA组Ⅰ区呈空隙状空白区，Ⅱ-Ⅲ区肝细胞形态基本保持正常，仅有少量肝细胞呈凝固性坏死表现。
结论：与NS-RFA相比，CTA能产生更大的组织消融范围；并且仅行HE染色即能观察到消融组织的凝固性坏死。因此，CTA是一种非常有前景的实体性肿瘤的局部消融方式。