研究背景肺结核是一种严重危害人民群众身体健康的慢性传染病,是全世界及我国政府高度重视的公共卫生问题。2016年世界卫生组织发布的全球结核病报告显示,2015年全球新发结核病数量约为1040万例。目前结核病发病率的下降速度还较低,仅为1.5%,要实现WHO提出的2020年终止结核病策略的里程碑式目标,其发病率的年下降速度必须要达到5%,由此可见结核病防治的任务任重道远。2015年10月,WHO重新修订了结核病高负担国家清单,我国是全球30个结核病高负担国家之一,也是30个耐多药结核病高负担国家之一。结核病患者数位居全球第三位,是我国政府重点控制的传染病之一。在我国传染病信息报告管理系统中,活动性肺结核和疑似肺结核患者的报告发病数和死亡数位居甲乙类法定报告传染病的前列。2010年全国结核病的调查估算》15岁及以上人群肺结核患病率为460/10万。而目前耐多药肺结核、流动人口结核病、结核病艾滋病双重感染等问题使得结核病防控形势更加严峻。目前卡介苗是预防结核病的唯一疫苗,但其仅对儿童粟粒性肺结核和结核性脑膜炎有效,对其它肺结核无明显预防作用。因此结核病预防的关键仍然是及时发现并规范治疗管理,国家结核病防治规划要求各级结核病防治机构要早发现、早治疗肺结核患者,采取各种有效措施提高患者早发现工作。而肺结核患者发现是我国结核病控制工作中的难题,肺结核患者发现质量仍然存在薄弱环节,部分地区的肺结核患者发现工作已成为亟待解决的问题。一般来说肺结核患者规范治疗2周以上,传染性就会大大地降低,而肺结核患者延迟发现会增加其在人群中传播的机率及死亡率。由于公众对结核病防治知识的缺乏,肺结核患者不能在发病的第一时间内到结核病定点医疗机构接受诊疗。2010年全国调查的肺结核患者首诊机构为结核病防治机构比例仅为6.9%,大部分患者首诊机构仍然是综合医疗机构、乡镇卫生院和诊所等其他单位。由于患者不能及时得到规范治疗,从而加重了肺结核患者的疾病负担。通过发现延迟研究,分析患者发现延迟的影响因素,了解肺结核患者发现延迟的原因,以此来建议相关部门出台相关政策,有助于提高肺结核患者早发现率和减轻因疾病造成的经济负担,也能降低肺结核患者在人群中传播的机率,有利于控制肺结核病疫情。研究目的本研究的主要目的是分析济宁市初治活动性肺结核患者就诊延迟、确诊延迟和发现延迟的程度,找出影响济宁市初治活动性肺结核患者就诊延迟、确诊延迟和发现延迟的影响因素,缩短活动性肺结核患者发现延迟的时间,能避免因延迟发现治疗而减轻肺结核患者的经济负担,为建设健康济宁做出应有的贡献,对提高济宁市结核病防治工作质量具有重要的意义和作用。研究方法采用整群随机抽样方法,在全市11个县市区内选取3个县市区作为研究现场,选择在3个县市区结核病防治机构登记的初治活动性肺结核患者作为调查对象,纳入对象的标准为正在治疗中的初治活动性肺结核患者,调查初治肺结核患者就诊延迟、确诊延迟和发现延迟情况及其影响因素。资料录入采用Epidata3.2程序录入数据,并进行一致性检验,利用SPSS16.0软件对资料进行统计描述和分析。用描述性研究方法分析济宁市初治肺结核患者就诊延迟、确诊延迟和发现延迟特征,采用非条件Logistic回归模型进行多因素分析肺结核患者就诊延迟、确诊延迟和发现延迟影响因素。研究结果1.本次研究共调查肺结核患者249例,其中就诊延迟患者97例,就诊未延迟患者152例,就诊延迟率为39.0%;确诊延迟患者145例,确诊未延迟患者104例,确诊延迟率为59.2%;发现延迟患者为155例,发现未延迟患者94例,发现延迟率为62.3%。发现延迟患者中痰涂片阳性比例(38.7%)明显高于发现未延迟患者的痰涂片阳性比例(16.0%),P值小于0.01。调查的患者中仅有59.8%的人知晓肺结核相关知识。2.多因素Logistic回归分析结果显示,以15～组为对照,45～组和60～组是肺结核病人就诊延迟的危险因素(OR值分别为3.89和2.22);以家庭经济状况较好者为对照,家庭经济状况较差者是肺结核患者就诊延迟的危险因素(OR值为3.81);以无咯血者为对照,有咯血症状者是肺结核患者就诊延迟的保护因素(OR值为0.08)。3.多因素Logistic回归分析结果显示,以曲阜市为对照,其他2个县的肺结核患者更易发生确诊延迟(OR值分别为2.42和3.45);以到县结防所时间小于30分钟为对照,到县结防所时间大于60分钟者更易发生确诊延迟(OR值为7.05);以家庭经济状况较好者为对照,家庭经济状况较差者是肺结核患者确诊延迟的危险因素(OR值为7.28);以无咯血者为对照,有咯血症状者是肺结核患者确诊延迟的保护因素(OR值为0.06);以首诊县级以上医院者为对照,首诊乡镇卫生院和村卫生室是肺结核患者确诊延迟的危险因素(OR值分别为4.27和4.66)。4.多因素Logistic回归分析结果显示,以男性为对照,女性是肺结核病人发现延迟的保护因素(OR值分别为0.23);以到县结防所时间小于30分钟为对照,到县结防所时间大于60分钟者是肺结核患者发现延迟的危险因素(OR值为8.29);以家庭经济状况较好者为对照,家庭经济状况一般者和较差者是肺结核患者发现延迟的危险因素(OR值分别为2.48和11.42);以不知道肺结核免费政策者为对照,知晓肺结核免费政策者是肺结核患者发现延迟的保护因素(OR值为0.16);以痰涂片阴性者为对照,痰涂片阳性者是肺结核患者发现延迟的危险因素(OR值为3.40);以无咯血者为对照,有咯血症状者是肺结核患者发现延迟的保护因素(OR值为0.08);以首诊县级以上医院为对照,首诊乡镇卫生院和村卫生室是肺结核患者发现延迟的危险因素(OR值分别为3.86和3.04)。研究结论1.济宁市初治活动性肺结核患者就诊延迟和确诊延迟现象比较严重,发现延迟率达62.3%,男性、农村偏远地区、家庭经济较差的肺结核患者的发现延迟风险较高。建议进一步加大结核病防治经费投入,借助国家相关政策开展结核病精准扶贫精准脱贫活动,确保及时发现每一位肺结核患者,特别是农村偏远地区的贫困患者,可以考虑报销其交通费以进一步减轻肺结核患者的经济负担,提高肺结核病的发现率。2.首次就诊于村卫生室或乡镇卫生院的肺结核患者的容易发生确诊延迟现象,是首次就诊县级以上医院的确诊延迟危险的4.6倍。建议加大基层医疗人员的培训力度,提高基层临床人员的诊断水平,进一步完善结核病防治体系建设,加强结核病防治三级防痨网建设,落实结核病归口管理,建立完善报告转诊制度,确保肺结核患者及时得到确诊治疗。3.发现延迟患者中痰检阳性比例明显高于发现未延迟患者中阳性比例,因此要做好肺结核患者的早发现早治疗工作,减少传染源,减少肺结核疾病的发生,具有重要的疾病预防和公共卫生学意义。4.肺结核患者对结核病认知水平有限,应通过广播、电视、微信、微博等有效途径开展全方位多层次的宣传活动,动员全社会参与和关注结核病防治工作,提高全市公众结核病防治知识知晓率,提高可疑肺结核患者及时就诊率,提高患者发现。