近年来研究发现,终末期肾脏病患者虚弱综合征的的发生率很高,在老年和接近老年的终末期肾脏病患者中可达到67.7%。进入透析阶段后,由于患者存在贫血、营养不良、慢性微炎症状态、肾性骨病、尿毒症心肌病、神经病变、心功能不全、焦虑与抑郁等多种并发症,导致虚弱综合征在血透患者中普遍存在。血透患者虚弱综合征的发生,会增加患者的死亡率、住院风险和摔倒风险,降低患者的生存质量。因此,改善血透患者虚弱综合征,对提高患者生存质量,降低死亡率,促进患者回归社会有重要的意义。研究目的1通过对维持性血液透析虚弱综合征患者进行多中心横断面调查,归纳总结其中医证素特点,为中医药的临床干预提供切入点。2通过临床前瞻性随机对照研究,评价辨证施灸方案对维持性血透患者虚弱综合征的改善作用,为灸疗在该领域的应用提供临床参考。研究方法1维持性血透患者虚弱综合征的中医证素特点研究采用多中心、横断面调查研究设计方法,选取中国中医科学院望京医院、航空总医院、昌平中西医结合医院血液净化中心行规律血液透析的虚弱综合征患者204例为研究对象,规范化采集患者的一般资料、中医临床症状及体征,参考朱文锋所著的《证素辨证学》中的“简化计量”方法进行证素判定,通过病性和病位证素,分析血透虚弱综合征患者的中医证素分布特点。2灸疗改善维持性血透患者虚弱综合征的临床研究通过前瞻性、随机、对照的临床试验研究方法,选取望京医院与航空总医院2家单位血液净化中心的符合虚弱综合征诊断标准和中医证候诊断标准的维持性血透患者112例。委托第三方中国中医科学院中医临床基础研究所运用计算机SPSS 19.0软件包进行随机,分为治疗组56例和对照组56例。两组均采用西医常规血液透析治疗方法,试验组加用辨证施灸方案,对照组加用左卡尼汀注射液治疗。两组均以4周为1疗程,观察3个疗程,共计12周。观察指标包括:患者一般资料、虚弱综合征各项指标、中医症状分级量化评分、肾病生存质量评分、人体体成分。采用SPSS 22.0软件进行统计分析,评价灸疗前后各指标的变化及疗效。研究结果1 维持性血透患者虚弱综合征的中医证素特点研究1.1维持性血透虚弱综合征患者症状与体征分布情况本研究纳入204例MHD虚弱综合征患者,最后采集到症状及体征(除外舌脉)共401个项目,剔除频数不足总例数5%的项目之后,还剩余238个项目。占据前15%的症状和体征分别为缓起久病、尿少、倦怠乏力、口渴、失眠、腰膝酸软、神疲、皮肤干燥、健忘、皮肤瘙痒、四肢凉、呕吐、久不欲食、皮肤弹性差、皮肤色素沉着、视物模糊、烦躁、牙齿松动、面色少华、身体困重、纳呆恶食、耳久鸣、经常便秘、酸重痛、长期食少、经常畏冷、筋惕肉瞷、排便困难、大便干结、睡眠不实、肢体麻木、吐痰、渴欲饮热、排便不爽、腰痛、眼花,出现频率达49%以上。从舌质分布情况来看,以舌淡、舌下络脉曲张、舌有裂纹出现频率较高,分别占67.16%,54.41%和48.04%;从舌苔分布情况来看,以舌苔腻、舌苔白、舌苔黄、苔剥少无出现频率较高,分别占84.80%,41.67%,41.67%和39.71%。脉象则以脉细、脉沉、尺脉弱、脉弦出现频率较高,分别占60.29%,48.53%,45.10%和 44.61%。1.2证素分布情况1.2.1证素总体分布本研究最后共涉及48个证素,剔除频数不足总例数5%的证素之后,还剩余35个证素。病性证素中,虚证证素出现频率较高的依次为气虚(100.00%)、血虚(100.00%)、阴虚(100.00%)、阳虚(100.00%)、精亏(87.75%)、津亏(64.22%);实证证素出现频率较高的依次为湿(98.04%)、气滞(88.73%)、痰(84.80%)、血瘀(79.90%)、寒(65.20%)。病位证素中出现频率较高的依次为脾(100.00%)、肾(100.00%)、肝(95.59%)、胃(73.04%)、肺(68.14%)、心(66.67%)。权值较高的证素依次为阳虚、气虚、肾、阴虚、血虚、脾、肝、湿、气滞。1.2.2不同性别患者的证素分布证素精亏、不固、血瘀、肺、大肠在男性患者中的分布频率较高,P<0.05,差异具有统计学意义。1.2.3不同年龄患者的证素分布阳虚、肾证素权值在不同年龄之间比较,P<0.05,差异具有统计学意义。证素精亏、气陷、脱、亡阳、湿、气滞、痰、血瘀、热、水停、燥、胃、肺、肌肤、筋骨、经络、大肠在不同年龄中分布比较,P<0.05,差异具有统计学意义。1.2.4不同透析龄患者的证素分布证素不固、脱、亡阳、气滞、寒、阳亢、热、肺、心、肌肤、表、大肠在不同透析龄中分布比较,P<0.05,差异具有统计学意义。1.2.5不同住院次数水平患者的证素分布阳虚证素权值在不同住院次数水平之间比较,P<0.05,差异具有统计学意义。不同住院次数水平,证素痰、心神分布比较,P<0.05,差异具有统计学意义。1.2.6不同摔倒次数水平患者的证素分布不同摔倒次数水平,各个证素分布比较,均P>0.05,差异无统计学意义。1.2.7不同CCI水平患者的证素分布不同CCI水平,证素精亏、脱、亡阳、湿、气滞、痰、血瘀、寒、阳热、水停、肝、心、心神、表分布比较,P<0.05,差异具有统计学意义。1.2.8不同服药种数水平患者的证素分布不同服药种数水平,证素血瘀、水停、燥、肺、心、肌肤、经络分布比较,P<0.05,差异具有统计学意义。1.3血透患者虚弱综合征指标与主要中医证素的关系血透虚弱综合征患者体重下降与血虚证素相关性较大;握力不达标与阳虚证素相关性较大。2灸疗改善维持性血透患者虚弱综合征的临床研究2.1—般资料比较两组患者性别、年龄、透析龄、透析频次、婚况、独居情况、教育程度、月收入、一年内住院次数、一年内摔倒次数、查尔森合并症指数、服药种数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.2虚弱综合征各项指标比较组内比较:试验组治疗前步速为0.85±0.19m/s,MET值为342.97±398.13MET-min/w,“疲乏领域1”评分为0.83±0.83,“疲乏领域2”评分为1.85±0.62,治疗后步速为 0.92±0.19m/s,MET 值为 456.19±498.64MET-min/w,“疲乏领域 1”评分为0.63±0.71,“疲乏领域2”评分为1.00±0.65,经治疗后都有所改善,p<0.05,差异具有统计学意义。对照组治疗前“疲乏领域1”评分为1.19±0.94、“疲乏领域2”评分为2.00±0.52,治疗后“疲乏领域1”评分为0.92±0.81,“疲乏领域2”评分为1.55±0.67,经治疗后都有所改善,p<0.05,差异具有统计学意义。组间比较:治疗后试验组“疲乏领域2”评分为1.00±0.65,对照组“疲乏领域2”评分为1.55±0.67,P<0.05,差异具有统计学意义,可以认为试验组“疲乏领域2”评分的改善更为明显。2.3中医症状积分比较组内比较:试验组脾肾气虚型中医症状积分治疗前为20.00±6.54,治疗后为14.83±4.53,脾肾阳虚型中医症状积分治疗前为26.56±6.27,治疗后为19.00±5.06,治疗后有所改善,P<0.05,差异具有统计学意义。对照组脾肾气虚型中医症状积分治疗前为16.59±6.29,治疗后为14.38±5.86,脾肾阳虚型中医症状积分治疗前为26.83±7.17,治疗后为21.38±6.68,治疗后有所改善,P<0.05,差异具有统计学意义。组间比较:治疗后试验组脾肾气虚型中医症状积分为14.83±4.53,对照组脾肾气虚型中医症状积分为14.38±5.86,P>0.05,差异无统计学意义。治疗后试验组脾肾阳虚型中医症状积分为19.00±5.06,对照组脾肾阳虚型中医症状积分为21.38±6.68,P>0.05,差异无统计学意义。2.4 KDQOL-SFTM1.3各项维度比较组内比较:试验组治疗前总体健康40.47±17.17、活力55.24±24.72、健康变化25.00±20.91、症状与不适72.92(62.50.82.29)、肾脏病对日常生活的影响52.89±18.47、社交质量 80.00(66.67,86.67)、睡眠 54.44±17.88、总体健康评估52.38±16.70,治疗后总体健康46.67±14.43、活力61.67±22.98、健康变化52.38±15.62、症状与不适79.17(71.88,85.42)、肾脏病对日常生活的影响57.82±17.73、社交质量 80.00(73.33,86.67)、睡眠 60.00±19.13、总体健康评估61.43±15.25,均有所改善,P<0.05,差异具有统计学意义。对照组治疗前社交功能52.61±25.55、健康变化26.14±16.32,治疗后社交功能60.00±16.61、健康变化45.45±16.61,均有所改善,P<0.05,差异具有统计学意义。组间比较:治疗后试验组总体健康评分46.67±14.43较对照组35.22±20.67高,P<0.05,差异具有统计学意义。2.5人体体成分比较组内比较:试验组治疗后肌肉含量25.31±8.36、细胞内水分17.81±9.27较治疗前肌肉含量26.18±9.11、细胞内水分19.05±10.30降低,P<0.05,差异具有统计学意义;治疗后内脏脂肪含量5.72±3.54、细胞外水分13.88±4.29较治疗前内脏脂肪含量5.15±3.33、细胞外水分12.98±4.90升高,P<0.05,差异具有统计学意义。对照组治疗前后各项人体体成分水平无明显变化,经配对t检验,P>0.05,差异无统计学意义。组间比较:两组治疗后各项人体体成分水平比较,经t检验,P>0.05,差异无统计学意义。结论1血透患者虚弱综合征的证素中病性证素分布以阳虚、气虚、血虚、阴虚、脾、肾为主,多表现为气血阴阳皆虚,脾肾俱不足的证候特点,可归属于中医“虚劳”病的范畴。血虚证素是血透患者虚弱综合征体重下降≥5%发生的危险因素,阳虚证素是血透患者虚弱综合征握力不达标的危险因素。2通过前瞻性随机对照临床试验研究表明,灸疗具有温阳益气的功效,可以改善血透虚弱综合征患者的步速、体力活动水平、疲乏评分、中医证候积分以及总体健康、活力、健康变化、症状与不适、肾脏病对日常生活的影响、社交质量、睡眠、总体健康评估领域的生存质量。3本研究为中医药防治维持性血透患者虚弱综合征提供了新的具有中医特色的干预措施,有关灸疗方案值得进一步研究。