原发性IgA肾病(IgA Nephropathy,IgAN)在全球各国总体原发性肾小球疾病人群中,占据着主体地位,尤好发于亚洲人(尤其是日本人和中国人)。它以系膜区IgA沉积为主要特征,其诊断依赖肾穿刺活检术。中医认为本虚标实为其总病机,标实兼夹证尤以血瘀证最为常见,与病情进展和预后密切相关,贯穿疾病全程。与其它原发性肾小球疾病相比较,IgA肾病病理上血管病变和肾小球的缺血性硬化更为常见,肾小球的缺血性硬化改变或与血管病变有关,其中血管病变主要指肾小球外小动脉的管壁增厚或官腔狭窄等改变。有学者认为肾脏的某些病理改变,如毛细血管袢的缺血皱缩,可视为肾脏微观的血瘀证改变。本研究旨在临床经验基础上,通过横断面研究方法,观察IgA肾病血瘀证与临床理化指标、病理改变尤其是血管病变和肾小球的缺血性硬化之间的关系。1研究目的通过横断面的研究方法,结合中医血瘀证证候,探明IgAN肾小球外小动脉病变(即血管病变)、肾小球的缺血性硬化与血瘀证之间的关系,明确血瘀证与IgAN患者肾小球缺血性硬化、肾脏病理改变(尤其是血管病变)和理化指标之间关系,为其临床治疗中活血化瘀药物的使用提供研究数据和理论依据。统计2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制定的IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南(简称“2013年实践指南”)中血瘀证常见症状在IgAN血瘀证患者中出现频次情况,为制定肾科专科血瘀证标准做准备。2研究方法纳入2013年1月至2018年2月于中国中医科学院广安门医院行肾穿刺,符合原发性IgA肾病诊断的患者。其中2013年1月至2016年12月纳入研究患者采用回顾性分析的方法,收集临床资料,包括实验室指标、牛津病理积分、血管积分(按小动脉无病变、小动脉管壁增厚、官腔狭窄分别定义为0、1、2分)和肾小球缺血性硬化比例等;2017年1月至2018年2月纳入研究患者采用横断面分析的方法,收集临床资料,包括实验室指标、血瘀证积分(根据“陈可冀实用血瘀证诊断标准”)、牛津病理积分、血管积分和肾小球缺血性硬化比例等。将纳入对象根据是否有肾小球的缺血性硬化进行分组,比较组间上述临床资料的差异。根据肾小动脉病变积分(血管积分)0、1、2分分为三组,比较组间临床资料的差异。并分析血管积分、肾小球的缺血性硬化比例与血瘀证积分之间的相关性。3研究结果3.1本研究204例原发性IgAN患者中,58.33%的患者病理上可见到肾小球的缺血性硬化,其中伴肾小球缺血性硬化组患者肾小球缺血性硬化比例为15.38%(9.68%,31.25%);88.3%的患者病理上可见到血管病变。3.2临床资料中,BMI、BUN、TG、年龄、eGFR水平在IgAN伴肾小球缺血性硬化组(A组)患者和未见肾小球缺血性硬化组(B组)患者间存在显著差异(P<0.05),且A组较 B 组患者 BMI 水平(A 组 vsB 组 25.2208±4.09368/23.8759±3.67919,P=0.014)、BUN 水平(A 组 vsB 组 6.5(5,8.2)/5.70(4.35,7.40),P=0.012)、TG 水平(A 组 vsB组 1.88(1.265,2.76)/1.55(1.095,2.435),P=0.047)更高,年龄(A 组 vsB 组 40(32,49)/34(27.5,45),P=0.015)更大,eGFR 水平(A 组 vsB 组 69.9605±31.04141/79.9972±33.93585,P=0.017)更低。3.3肾小球的缺血性硬化、血管病变均与高血压分级(根据患者既往血压最高水平诊断)存在正相关关系(P<0.01),而与收缩压和舒张压水平(患者行肾穿刺前后24h血压)无关。3.4 46例行血瘀证诊断及积分的横断面研究患者中,伴肾小球的缺血性硬化组(a组)较无肾小球缺血性硬化组(b组)患者血瘀证积分高(a组vs b组4(3.25,5)/2.5(0,4.25),P=0.003);血管病变积分与血瘀证积分无关。3.5肾小球缺血性硬化和肾小管萎缩或间质纤维化(T)、血管病变之间可能存在正相关关系(P<0.01)。3.6性别与肾小球的缺血性硬化、血管病变均无关。3.7血管病变积分0、1、2分三组患者血肌酐水平在显著差异,二者存在正相关关系,血管病变越重,血 Scr 水平越高(0 组 vsl 组 vs2 组 76.5(55,103.25)/93(72.5,132.5)/147(117,169),P=0.000)。3.8甘油三脂(TG)水平在0组和1组间、0组和2组间有差异(P<0.05),1组和3组之间无差异,且血管病变组患者的甘油三酯(TG)水平较无血管病变组患者高。3.9与无血管病变组患者相比,伴有血管病变的患者病理上肾小管萎缩或间质纤维化更为常见(0 组 vsl 组 P=0.000,0 组 vs2 组 P=0.000,1 组 vs2 组 P=0.143)。3.10本研究所有46例患者中“2013年实践指南”中血瘀证症状出现频次最高者的四个症状依次为:舌淡暗(24次)、腰痛(18次)、经色暗(10次)、多血块(10次)。根据“陈可冀实用血瘀证诊断标准”,本研究中血瘀证患者血瘀证积分多为2-6分。3.11去除月经因素影响后,根据陈可冀实用血瘀证诊断标准,男女间血瘀证积分无差异;而考虑月经因素在内则更多女性患者血瘀证积分处于较高水平(P=0.020)。4结论本研究在中医血瘀证理论指导下,采用“陈可冀实用血瘀证诊断标准”及牛津病理分型标准,共纳入病例204例(其中46例患者进行了血瘀证诊断和积分),收集、整理了纳入研究患者的一般资料、实验室指标、病理指标及血管积分等数据,采用SPSS统计学原理和方法,对原发性IgA肾病患者肾小球的缺血性硬化比例/血管病变积分与血瘀证积分及临床和病理指标的关系进行了研究和分析。既往未见IgAN的血管病变和肾小球的缺血性硬化与血瘀证及临床和病理指标相关关系的类似研究。基于本研究所得出的数据,我们认为原发性IgA肾病病理上常见肾小球的缺血性硬化和血管病变,其与IgAN的疾病进展有关;肾小球的缺血性硬化在肾脏病患者血瘀证诊断和判定瘀血程度时有着重要的临床意义,在制定肾脏病专科血瘀证诊断标准时应该考虑将其纳入标准。