自1989年Hay wood和Heymann首次报道活髓牙夜间漂白治疗以来,牙漂白治疗因其能简单、高效地改善牙齿颜色,受到患者和口腔医师的欢迎并得到了广泛的应用。许多学者的研究证实按照厂商推荐的方法合理进行牙漂白治疗,一般不会对牙体硬组织带来明显不利影响。但是目前关于漂白剂对口腔修复材料影响的研究仍很局限,也存在不少争议。因此明确漂白剂对于口腔修复材料的影响将对合理进行牙漂白治疗具有重要指导意义。最新的系统综述显示,相对于其他漂白方式,活髓牙夜间漂白具有最好的漂白效果,并且也是目前国内外最经常使用的牙漂白方式。这种漂白方式多使用含较低浓度过氧化脲的牙漂白凝胶(10%—15%过氧化脲),目前美国牙医协会(ADA)仅认证并推荐了(ADA Seal of Acceptance)种牙漂白凝胶(含10%过氧化脲)(Ultradent公司,美国)。在评价漂白效果以及漂白对牙体硬组织以及口腔修复材料的实验中,多数学者也都使用了含过氧化脲的漂白剂,因此本博士课题主要检测了含10%过氧化脲的牙漂白凝胶(Ultradent公司,美国)对口腔修复材料的影响。对于在体实验,我们使用了含稍高浓度过氧化脲的牙漂白凝胶(15%过氧化脲),目的是在相对严苛的条件下测试过氧化脲漂白剂可能对口腔修复材料产生的影响。【目的】本博士课题主要对漂白剂与口腔修复材料作用后修复材料性能的改变进行了检测。本博士课题共分为五个实验(一个在体实验,四个体外实验),针对漂白后修复材料的物理性能和化学成分的改变,分别采用万能测试仪、分光光谱仪、扫描电子显微镜、显微硬度仪、傅立叶转换红外光谱仪、体式显微镜等对不同修复材料进行测量分析。实验的主要目的是深入了解漂白剂可能对口腔修复材料产生的不利影响,以期找到预防或者消除漂白剂口腔修复材料不利影响的方法。实验一漂白剂对于口腔修复材料扰曲性能的影响【材料与方法】本体外实验选用了7种常用的口腔修复材料(均使用A3色),包括有：4种复合树脂(纳米填料复合树脂Filtek Z350,微填料复合树脂Filtek Z250,可压型复合树脂Filtek P60,流动型复合树脂Synergy Flow),长石瓷Vitablocs MarkⅡ,聚酸改性复合树脂Dyract AP,传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix。我们根据厂商推荐的固化方法使用每种材料各制作了80个试样(长12 mm、宽2 mm、高2mm),并分为4个处理组(每组20个试样)：25摄氏度漂白组,25摄氏度对照组,37摄氏度漂白组,37摄氏度对照组。漂白组试样在相应的环境温度下使用含10%过氧化脲的牙漂白凝胶漂白(每天8小时),漂白后试样使用去离子水冲洗并置于相应温度的去离子水中过夜(16小时)。对照组试样则始终置于相应温度的去离子水中。经过14天的相应处理后,所有试样都使用万能测试仪进行测试以获得扰曲强度。对扰曲强度数据分别使用单因素方差分析(检验水平为0.05)以及威布尔分布进行统计分析。【结果】聚酸改性复合树脂Dyract AP在37摄氏度下漂白后出现了扰曲强度、威布尔模量、以及特征强度下降的现象。传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix在37摄氏度下漂白后出现了威布尔模量及特征强度的下降。而25摄氏度下漂白后,所有材料均没有出现扰曲性能的变化。无论放置于何种温度的去离子水中都不会影响修复材料的扰曲性能。针对扰曲性能这一指标,在相对高温的环境下进行漂白会对修复材料产生更为不利的影响。实验二漂白剂对于口腔修复材料表面及表面下显微硬度的影响【材料与方法】本体外实验使用了和实验一相同的口腔修复材料(均使用A3色)每种材料均根据厂商推荐的固化方法各制作了48个试样(长6 mm、宽6 mm、高2 mm),并分为4个处理组(每组12个试样)：25摄氏度漂白组,25摄氏度对照组,37摄氏度漂白组,37摄氏度对照组。漂白组试样在相应的环境温度下使用含10%过氧化脲的牙漂白凝胶漂白(每天8小时),漂白后试样使用去离子水冲洗并置于相应温度的去离子水中过夜(16小时)。对照组试样则始终置于相应温度的去离子水中。经过14天的相应处理后,所有试样均使用慢速硬组织切割机半切,一半用于表面显微硬度测量,另一半则用于表面下显微硬度测量(对切面进行显微硬度测量,测量位置分别距被漂白表面0.1 mm,0.2 mm,0.3 mm,0.5 mm以及1 mm)。使用方差分析以及Tukey HSD分析进行数据的统计分析(检验水平均为0.05)。【结果】除长石瓷外,37摄氏度下进行漂白能显著降低其余6种修复材料的表面显微硬度。但是25摄氏度下进行漂白仅降低了聚酸改性复合树脂Dyract AP和传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix的表面显微硬度。另外在两种温度下进行漂白都能明显降低聚酸改性复合树脂和传统型玻璃离子水门汀的表面下显微硬度,最深可达0.5mm。漂白对于聚酸改性复合树脂表面下显微硬度的影响要大于传统型玻璃离子水门汀。另外在任何温度下漂白均不会对其余材料的表面下显微硬度产生影响。针对表面及表面下显微硬度这一指标,在相对高温的环境下进行漂白会对修复材料产生更为不利的影响。实验三漂白剂对口腔修复材料影响的在体研究【材料与方法】本在体实验选用了4种口腔修复材料(均使用A3色)：2种复合树脂(纳米填料复合树脂Filtek Z350,可压型复合树脂Filtek P60),聚酸改性复合树脂Dyract AP,传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix。每种材料均根据厂商推荐的固化方法各制作36个试样,并分为2个处理组(每组18个试样)：对照组以及漂白组。共36名志愿者加入本研究,我们为所有志愿者制作了个性化的漂白牙托,并将试样嵌入牙托内(按照牙托中线分布实验组和对照组,牙托左侧放置实验组试样,右侧放置对照组试样)。试样在牙托中的位置为上颌第一、第二磨牙的颊侧中1／3。参与者每天晚上在实验组试样(位于牙托左侧)表面涂布漂白剂(含15%过氧化脲的牙漂白凝胶),对照组试样(位于牙托右侧)不涂布漂白剂,然后佩戴牙托睡觉并于第二天记录漂白时间。分别在漂白前、漂白1周后、2周后、3周后、4周后以及漂白结束2周后测量试样的表面显微硬度以及颜色(使用CIE-Lab色度系统记录)。并在漂白前、漂白4周后(即漂白结束时)后使用扫描电子显微镜和傅立叶转换红外光谱仪对试样进行表面性状和化学成分的检测(每组随机选出5个试样进行检测)。对表面显微硬度及颜色数据使用单因素方差分析及重复测量方差分析进行统计分析(检验水平均为0.05)【结果】志愿者的漂白时间为7.2±0.5小时／天,并且所有志愿者均完成了6周的实验。使用15%过氧化脲漂白对两种复合树脂(Filtek Z350和Filtek P60)的表面显微硬度没有明显影响,但是对于聚酸改性复合树脂Dyract AP和传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix,漂白则能明显影响试样的表面显微硬度,分别表现为：漂白后,传统型玻璃离子水门汀试样的表面显微硬度逐渐增加,而聚酸改性复合树脂的表面显微硬度逐渐减小。在对照组中,在在体环境下保存对于多数材料的表面显微硬度都未产生显著影响,仅对于传统型玻璃离子水门汀,在在体环境下保存能够使其表面显微硬度逐渐增加。所有材料在漂白后都出现了颜色的变化(与漂白前颜色色差值2.8-10.1),但是这样的变化在漂白结束的两周后逐渐减小(色差值范围缩小为1.9-8.5)。漂白后聚酸改性复合树脂以及传统型玻璃离子水门汀的表面基质溶解、表面粗糙度增加。另外漂白后聚酸改性复合树脂以及传统型玻璃离子水门汀还出现了表面化学成分的变化(表现为在红外光谱图上出现新的吸收峰或者原有吸收峰的强度减弱)。在对照组中,在在体环境下保存对所测材料的颜色、表面性状及成分均没有明显影响。实验四漂白剂对口腔修复材料抗染色性能的影响【材料与方法】本体外实验选用了4种口腔修复材料(均使用A3色),包括有：纳米填料复合树脂Filtek Z350,可压型复合树脂Filtek P60,聚酸改性复合树脂Dyract AP,传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix。每种材料均按照厂商推荐的固化方法制作(圆柱型试样,直径10 mm,厚2 mm),并分为2组(每组34个试样)：实验组及对照组。本实验分为两部分进行,第一部分对实验组试样使用含15%过氧化脲的牙漂白凝胶在37摄氏度进行漂白,每天8小时,其余时间保存在37摄氏度的去离子水中(16小时)。对照组试样则一直保存于37摄氏度的去离子水中。经过14天的相应处理后,从每组中随机选出4个试样使用扫描电子显微镜进行表面形貌检测。第二部分(漂白结束后进行)每组试样分别保存于5种溶液中(环境温度37摄氏度,每种溶液中放置6个试样)：红酒、茶、可乐、咖啡、去离子水(对照组)。在这一过程中所有试样均置于相应溶液中3小时／天,其余时间置于37摄氏度的去离子水中。此过程共持续4周。分别在漂白前、漂白后、染色1天、1周、2周、4周后使用分光光谱仪测量试样的颜色(使用CIE-Lab色度系统记录)。色彩数据使用单因素方差分析和重复测量方差分析进行统计分析(检验水平均为0.05)[结果]使用15%过氧化脲漂白后,4种修复材料漂白前后的颜色都出现了明显的差别(色差值均大于3.3),而以聚酸改性复合树脂Dyract AP的变化最大(色差值达到4.9),漂白引起的颜色变化表现为：所有材料的L*值均显著提高,而两种复合树脂(Filtek Z350和Filtek P60)的b*值显著升高,其余两种材料的b*值则显著下降,各材料的a*值变化相对较小。浸泡于去离子水中并不引起修复材料明显的色彩变化(与漂白前颜色色差值0.9-1.5)。扫描电子显微镜观察结果显示,漂白后的玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix表面的裂纹和点隙明显增多,并伴有明显的基质溶解现象。聚酸改性复合树脂在漂白后也出现了类似的基质溶解现象,并出现填料丧失。复合树脂漂白后表面形貌没有发生明显改变。所有材料浸泡于染色溶液(红酒、茶、可乐、咖啡)后都出现了明显的着色现象。而与未漂白试样相比,漂白后的试样更容易被染色剂所影响。另外对于4种染色剂来说,红酒具有最强的使修复材料着色的能力。总体说来,无论是否被漂白,聚酸改性复合树脂的抗染色性能最弱,而复合树脂的抗染色性能最强。实验五漂白剂对Ⅴ类洞充填体边缘微渗漏的影响及相应对策【材料与方法】本体外实验选用了四种口腔修复材料(均使用A3色),包括有：纳米填料复合树脂Filtek Z350,树脂改性玻璃离子水门汀FujiⅡLC,传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix,聚酸改性复合树脂Dyract AP。我们使用金钢砂车针在离体磨牙的唇、舌侧分别制备Ⅴ类洞,并用以上修复材料分别充填(每种修复材料充填40个Ⅴ类洞)。每种修复材料制作的充填体分为接受以下4种处理(每处理组各10个充填体)：充填体边缘涂布树脂基涂剂并漂白,充填体边缘涂布树脂基涂剂但不漂白,充填体边缘不涂布树脂基涂剂但漂白,充填体边缘不涂布树脂基涂剂也不漂白。所有接受树脂基涂剂处理的试样均使用树脂基涂剂(Seal & Protect)涂布于充填体边缘并光照固化。所有接受漂白处理的试样均使用含10%过氧化脲的牙漂白凝胶在37摄氏度下漂白8小时／天,之后置于37摄氏度的人工唾液中过夜(16小时)。所有不漂白的试样均始终置于37摄氏度的人工唾液中。经过28天的相应处理后,所有试样均进行1000次冷热循环并使用染料渗透法评价修复体与牙体间的微渗漏情况。另外为了检测树脂基涂剂可能对漂白效果产生的影响,我们另外制作了20个Ⅴ类洞充填体(每种材料5个),使用与上述相同的方法在修复体边缘涂布树脂基涂剂并且进行28天的漂白。漂白结束后使用Sof-Lex抛光系统小心去除修复体边缘的树脂基涂剂。使用分光光谱仪分别测量被树脂基涂剂覆盖及未被覆盖的牙体颜色(使用CIE-Lab色度系统记录),并计算两部分牙体颜色之间的色差值。微渗漏结果使用Kruskal-Wallis法以及Mann-Whitney U法进行统计分析。颜色数据使用单因素方差分析进行统计分析。统计分析的检验水平均为0.05。【结果】使用10%过氧化脲漂白不影响所测修复体的(?)壁微渗漏,但是却能增加传统型玻璃离子水门汀Ketac Molar Easymix及树脂改性玻璃离子水门汀FujiⅡLC修复体的龈壁微渗漏。然而在充填体边缘涂布树脂基涂剂后,能有效地消除漂白剂对这两种玻璃离子水门汀修复体龈壁微渗漏的不利影响。并且,被保护剂覆盖的牙面与未覆盖的牙面的色差值均小于1.8,说明在修复体边缘涂布树脂粘接剂不会明显影响漂白的效果。结论本博士课题使用的实验方法力求尽可能模拟临床实际情况,严格控制可能影响实验结果的因素,实验结果能相互佐证。通过以上的五个实验可知：含低浓度过氧化脲的漂白剂会对口腔修复材料的性能产生一定的不利影响,而且这样的影响具有明显的材料依赖性。基本上,漂白剂对复合树脂及长石瓷的影响要明显小于对聚酸改性复合树脂和玻璃离子水门汀的影响。并且提高漂白时的环境温度,能明显加大漂白剂对口腔修复材料的影响。根据以上发现,我们对口腔医师有如下建议：1)漂白前应及时更换口内原有的不良充填体；2)漂白前应考虑在玻璃离子水门汀充填体的边缘涂布树脂基涂剂；3)漂白过程中对口内原有充填体定期进行检查；4)漂白结束后应对原有的口内充填体的表面进行抛光；5)对于口内原有的玻璃离子水门汀以及聚酸改性复合树脂充填体,漂白后应考虑移除并放置新充填体。另外我们还对本领域的学者有以下建议：在发表的文章中应考虑注明实验时所使用的环境温度,并在对实验结果的讨论中加入温度因素可能带来的影响。尽管在体研究和体内研究能最好地模拟临床实际情况并获得最有临床意义的数据,并且在我们的实际比较中,也显示出在体实验的结果和体外实验的结果有一定差异,但是在体研究费时费力,且会引入多种可能的影响因素。我们的结果发现,体外实验和在体实验的结果尽管有所差异,但是它们检测到的变化趋势比较接近。因此我们认为：只要很好的设定体外研究的实验参数、慎选实验检测指标,并对体外实验获得的结果进行分析并做出合理推断,体外实验的结果也是具有临床指导意义的。