研究背景胃十二指肠溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一,具有发病急、病情重、变化快等特点,严重者可发生感染性休克,甚至死亡。开腹探查、修补是治疗胃十二指肠穿孔的传统方法,随着腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术得到越来越多的应用。既往胃十二指肠穿孔修补术多数使用4孔法操作,近年亦陆续出现使用3孔法的报道。本研究选取我院2010年1月～2012年12月收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者共72例,随机将其分为实验组和对照组。观察组采用三孔法操作,对照组采用四孔法操作。通过比较两组患者的临床资料,探讨两种术式的优缺点。目的比较三孔法与四孔法腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔的临床疗效。方法将符合纳入标准的72例胃十二指肠穿孔患者运用随机数字表法随机分为观察组和对照组。其中,实验组采用三孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术36例,对照组采用四孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术36例,比较两组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后排气时间、术后住院时间、并发症率等各项指标。并运用SPSS 16.0统计软件将数据进行统计学分析,对比两组各指标的差异。1.1 一般资料选取2010年1月至2012年12月于我院普外科收治的行腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者共72例,按随机数字表法分为对照组与观察组,对照组行四孔法,观察组行三孔法。对照组共36例,男性33例,女性3例；年龄16-87岁,平均年龄48.3±19.0岁；胃穿孔9例,十二指肠穿孔27例。观察组共36例,男性31例,女性5例；年龄13～88岁,平均年龄51.3±18.0岁；胃穿孔10例,十二指肠穿孔26例。两组患者性别、年龄、症状等一般资料比较,无统计学差异,具有可比性(P>0.05)。1.2入组标准①术前诊断胃十二指肠穿孔,x光片提示膈下游离气体。②全身一般情况好,无严重系统性疾病及心肺功能障碍,能耐受腹腔镜手术。③穿孔时间不超过48小时,无合并休克。④穿孔位于胃十二指肠前壁,溃疡穿孔直径≤1cm。⑤无合并幽门梗阻、出血、癌变等的可能。⑥无上腹部手术史。排除标准①合并心脑肺等严重疾病不能行插管全麻者。②全身一般情况差,合并出血、休克、严重水、电解质平衡紊乱、多器官功能障碍等的重症患者。③有其他腹腔镜手术禁忌者。④有复杂腹部手术史,可能存在广泛腹腔粘连或者严重的上腹部粘连。⑤胃及十二指肠后壁穿孔者。⑥腹腔感染严重,病灶局部解剖结构紊乱,水肿粘连变形,显露困难者。1.3方法三孔法：气管插管全身麻醉,取头高脚低位。脐下切开皮肤1cm,置入10mm套管作为入镜孔。CO2建立气腹,维持腹压10-12mmHg,置入10mm trocar及30°高清腹腔镜镜头。左锁骨中线与肋缘交点下3cm处置入10mm套管作为主操作孔。根据穿孔部位的不同,左手辅助操作孔的位置有所不同,可于右锁骨中线或者右腋前线与肋缘交点下3cm处置入5mm套管。各操作孔可根据具体穿孔位置不同及需要作左右上下调整。吸出腹腔积液并送细菌培养,仔细探查腹腔,分离穿孔周围粘连后在脓苔的附着处找到穿孔,确定穿孔部位为胃前壁或十二指肠球部前壁。如为胃穿孔则常规用剪刀剪取穿孔旁组织送病理排除恶变。如为十二指肠球部前壁穿孔则不取病理。根据穿孔直径的大小,用3-0微乔线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合1-3针,打结后用附近大网膜覆盖固定。胃管由护士协助放过穿孔远端,到达十二指肠。然后用6000-10000ml生理盐水冲洗腹盆腔至冲洗液清亮干净。吸干净腹腔内积液,于小网膜孔放置腹腔引流管从剑突下或者右肋缘下切口引出。腹腔感染严重的病例则放置盆腔置管引流。检查腹腔内无异物残留,无纱块残留,最后解除气腹,拔出穿刺套管,固定引流管,切口缝合1针或不缝合。四孔法：气管插管全身麻醉,取头高脚低位。脐下切开皮肤1cm,置入10mm套管作为入镜孔。CO2建立气腹,维持腹压10-12mmHg,置入10mm trocar及30°腹腔镜镜头。左腋前线与肋缘交点为主操作孔,置入10mm套管。左锁骨中线平脐处置入5mm套管,作为第一辅助操作孔。右腋前线肋缘下3cm处或者剑突下置入5mm套管作为第二辅助操作孔。各操作孔可根据具体穿孔位置不同及需要作左右上下调整。吸出腹腔积液并送细菌培养,仔细探查腹腔,分离穿孔周围粘连后在脓苔的附着处找到穿孔,确定穿孔部位为胃前壁或十二指肠球部前壁。如为胃穿孔则常规用剪刀剪取穿孔旁组织送病理排除恶变。如为十二指肠球部前壁穿孔则不取病理。根据穿孔直径的大小,用3-0微乔线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合1～3针,打结后用附近大网膜覆盖固定。胃管由护士协助放过穿孔远端,到达十二指肠。然后用6000-10000m1生理盐水冲洗腹盆腔至冲洗液清亮干净。吸干净腹腔内积液,于小网膜孔放置腹腔引流管从剑突下或右肋缘下切口引出。腹腔感染严重的病例则在双侧膈下及盆腔多处置管引流。检查腹腔内无异物残留,无纱块残留,最后解除气腹,拔出穿刺套管,固定引流管,切口缝合1针或不缝合。两组患者术后均予胃肠减压、抗炎、制酸等治疗。出院后均规律服用制酸药2个月。1.4观察指标观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率、术中排气时间、住院时间及术后并发症率。1.5统计分析统计学处理：采用SPSS 16.0统计软件分析数据,各组数据均进行正态性检验(Shapiro-wilk法),若符合正态分布,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组计量资料比较采用t检验；若不符合正态分布,计量资料以中位数(下四分位数～上四分位数)表示,两组计量资料比较采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)；两组计数资料的比较采用x2检验,p<0.05为差异有统计学意义。结果观察组平均手术时间明显长于对照组,两组比较差异显著(P<0.05)；观察组患者术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标均明显优于对照组,两组相比差异显著(P<0.05)。两组患者并发症发生率与术中转开腹率比较无显著性差异(P>0.05)。2.1两组患者手术指标比较观察组平均手术时间明显长于对照组,两组比较差异显著(P<0.05)；观察组患者术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标均明显优于对照组,两组相比差异显著(P<0.05)。2.2并发症及术中转开腹观察组术后出现2例切口感染,并发症发生率为5.6%；对照组术后出现1例切口感染、1例肺炎,并发症发生率为5.6%,两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)。观察组与对照组各有1例中转开腹,无1例死亡。2.3胃十二指肠溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一,占住院溃疡病例的15%左右,占外科治疗病例的30%左右。传统治疗胃十二指肠溃疡穿孔多采用胃大部切除术,以达到根治溃疡的目的。近年来,由于治疗消化性溃疡药物的高效性,胃十二指肠溃疡穿孔在行简单修补后,通过抗溃疡药物治疗多能取得良好的疗效。腹腔镜下修补术与开腹修补术,均以修补为目的。开腹修补术需行较大腹部切口,对患者损伤较大,且术后并发症较多。腹腔镜下修补术由于采用腹腔镜,观察角度可调,所以术野较开腹手术广阔、清晰,有利于吸尽腹腔积液和彻底清洗腹腔,大大降低了术后腹腔残余感染及脓肿的形成；损伤小,疼痛较轻,患者术后下床活动时间早,有利于促进血液循环,从而减少术后肺部感染的发生；采用腹腔镜操作,可避免手套直接接触腹腔,对胃肠刺激较轻,术后胃肠功能恢复快,术后切口粘连、肠粘连的发生率也较低。常规腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术多采用四孔法或五孔法操作,也有外科医生喜欢采取三孔法操作。三孔法行腹腔镜下修补术与四孔法或五孔法相比,减少了1-2个穿刺孔,更为微创,创伤更小,疼痛反应更轻,更容易被患者接受。本次研究运用随机对照临床试验方法,论证三孔法与四孔法的疗效比较。腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔术的手术方式未得以统一规范是因为对三孔法与四孔法的疗效及并发症、不良反应未进行对比试验,未知哪种方法更胜一筹。为探讨两者的优缺点,则需要有说服力的临床试验。本次试验通过严谨的随机对照临床试验,符合循证医学原则,论证三孔法从手术出血量、术后排气时间、术后住院时间均优于四孔法,结果值得信赖,值得在临床广泛推广。三孔法与四孔法在操作上有一定差异,不是仅仅只多出1个操作孔。三孔法与四孔法在患者手术体位、术者站位、具体的手术步骤、术中助手的协助方面均有一定的差异。而决定采取三孔法或者四孔法,除了跟患者的病情、腹腔内污染程度有关外,往往跟术者平时的操作习惯有关。本研究结果表明,观察组(三孔法)患者患者术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标均明显优于对照组(四孔法),两组相比差异显著(P<0.05)。虽然三孔法操作减少了创面,但确增加了术中病灶显露的难度,在一定程度上增加了手术风险,观察组平均手术时间明显长于对照组,两组比较差异显著(P<0.05)。本次试验一共3例伤口感染,其中除观察组1例为中转开腹后腹部伤口感染外,其余两例均为放置引流管的穿刺口感染。故腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术中是否一定需要放置引流管及术后引流管的放置时间长短需要得到密切关注。笔者认为如术中腹腔得到充分冲洗,能将腹腔内污染物冲洗干净的病例,加上可靠的缝合技术,可以考虑不放置引流管。如术者的确对穿孔缝合处不放心,或者腹腔污染严重的病例,可考虑放引流管,但术后必须及时拔除,减少引流管穿刺孔的感染机会。本次试验观察组及对照组均有1例中转开腹。两例中转开腹的原因均是腹腔内污染严重,暴露后发现穿孔周围组织水肿严重,质地非常的脆,腔镜下的缝合条件非常差。中转开腹后两例患者均得到成功救治。故笔者认为只要正确安置操作孔,采用三孔法入器械完成缝合、结扎、冲洗、吸引、安置引流等操作并无困难,且获得的病灶解剖结构清晰程度与四孔法无差异。但术中如显露和操作困难,应立即改行四孔法甚至中转开腹,切忌为单纯追求“少孔”而忽视操作的安全性。结论1.腹腔镜三孔法与四孔法胃十二指肠穿孔修补术均是创伤小、恢复快的微创治疗方法。2.四孔法相比三孔法操作方便,手术时间短,适合初学者以及较复杂的病例。3.三孔法相比四孔法在出血量、术后恢复时间有优势,临床上可优先选用。