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目的:在过去的十几年里,国内、外学者对于严重创伤失血性休克的救治措施进行了大量研究和探索,在复苏和输血策略方面有了很大的改变。过去经典的休克复苏方式由于会导致血液被稀释及凝血因子大量丢失而加重急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)病情,同时大出血和大容量液体补充又会引起体温下降,进一步加重凝血障碍和酸中毒的进展,成为对此类创伤患者生命的最大威胁。当前损伤控制复苏(damage control resuscitation,DCR)与损伤控制外科(damage control surgery,DCS)联合的策略,已经广泛应用于创伤失血性休克的伤员中,特别是出血未被控制的、无其他严重合并症的胸腹联合损伤的年轻人群。这种复苏模式明显减少了液体输注的总量,维持血压在一个较低的水平范围,既能够通过液体复苏适当地恢复重要的组织器官的血流灌注,又不会引起血液丢失造成凝血物质的显著减少和过多地扰乱机体的代偿机制,以及内环境的紊乱,直到外科进行彻底的止血。但是血压控制目标和允许性低血压维持的时间对于复苏的效果和对各个器官灌注的影响就有着很直接的关系。面对于不同群体、不同的伤情、不同的出血严重程度,或者存在不同系统的合并症的患者,怎样选择合适的监测指标和评估方法来对各个脏器的组织灌注情况进行监测尤为重要。我们此项研究的目的是观察在未被控制的创伤失血性休克患者中应用损伤控制复苏策略对肾脏功能所造成的影响,评价使用肾脏超声实时监测肾动脉阻力指数变化能否可以较早地预测由于严重的创伤、限制性液体复苏以及手术损伤的二次打击对肾脏血流灌注的影响,从而尽可能避免急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的发生和AKI病情的进展,进而优化复苏策略,为安全进行DCR与DCS提供更多证据支持。方法:选择2014年1月~2015年9月期间经由承德市中心医院急救中心收治后送入外科重症监护病房(intensive care unit,ICU)的严重创伤及多发伤患者,经初始评估后认为需要紧急手术止血的创伤失血性休克患者入组。入住外科icu后经短暂初始评估和复苏后立即进入手术室行外科止血手术。在初始进入icu和手术没有控制住出血之前的复苏均采取损伤控制性复苏的策略,血压控制目标为收缩期动脉血压接近于90mmhg,中心静脉压在8-10mmhg,必要时可以使用血管活性药物达到血压控制目标。入icu时(t0)、术毕返回icu(t1)、术后72小时(t2)3个时间点进行肾脏超声检查取得肾叶间动脉或肾弓形动脉多普勒频谱参数,测量并记录肾脏血流阻力指数(dopplerrenalresistiveindex,rri)值。在相应时间点采集动脉血进行血清肌酐、血清乳酸和血气分析检测,同时观察和记录病人的损伤严重度(injuryseverityscore,iss)评分、手术方式、dcr时间、血管活性药物的应用及转归等。根据术后3日aki的转归情况将所有入组病例分为3组,即无aki组、暂时性aki组和持久性aki组,并进行统计学对比分析。一般资料采用t检验/mann-whitneyu检验/one-wayanova检验,两组独立样本间采用t检验,3个样本均数比较采用f检验,两两比较采用q检验(newman-keuls法),血肌酐、rri值三个时间点采用重复测量方差分析。结果:62例患者中无aki组30例、年龄42.09±11.45岁、男/女22/7、iss评分21.03±5.94分,暂时性aki组19例、年龄43.51±9.12岁、男/女18/2、iss评分23.67±7.25分,持久性aki组13例、年龄44.61±9.99岁、男/女22/7、iss评分32.84±10.07分,各组间的年龄、性别等指标无显著差别(p>0.05),持久性aki组iss评分最高,暂时性aki组次之,无aki组iss评分最低,组间比较有显著性差异(p=0.001);在dcr维持时间上,无aki组53.97±16.83分钟、暂时性aki组70.33±13.17分钟、持久性aki组85.15±14.26分钟,持久性aki组dcr时间明显长于暂时性aki组和无aki组,组间比较有显著性差异(p=0.001);各组肾功能的血清肌酐scr水平变化:组内比较,在t0点无aki组77.09±9.50umol/l、暂时性aki组115.16±29.16umol/l、持久性aki组104.92±16.44umol/l,暂时性aki组和持久性aki组较无aki组明显升高(p<0.01),但暂时性aki组和持久性aki组之间差异无统计学意义(p>0.05);在t1点无aki组79.67±8.83umol/l、暂时性aki组115.16±29.16umol/l、持久性aki组194.23±54.49umol/l,持久性aki组较无aki组和暂时性aki组、暂时性aki组较无aki组明显升高,三组之间差异有显著意义(p<0.01);t2点无aki组69.87±9.25umol/l、暂时性aki组78.11±41.0umol/l、持久性aki组238.23±48.92umol/l,持久性aki组较暂时性aki组及无aki组明显升高(p=0.001),暂时性aki组比无aki组略升高,两组之间差异差异有统计学意义(p<0.01);组间比较,t1与t0的肌酐水平变化,无aki组2.58±1.05umol/l(p=0.26)、暂时性aki组8.44±1.03umol/l(p=0.3)、持久性aki组84.05±8.98umol/l(p=0.001),持久性aki组明显高于无aki组和暂时性aki组(p=0.001);t2与t1的肌酐水平变化,无aki组-0.90±0.95umol/l、暂时性aki组-44.5±2.43umol/l,持久性aki组44.05±8.75umol/l,持久性aki组t2点进一步上升,显著高于其它两组(p=0.000),无aki组和暂时性aki组均有下降,暂时性aki组下降最显著(p=0.000)。各组患者rri值的比较:组内比较,t0点rri值,无aki组0.71±0.03、暂时性aki组0.78±0.03、持久性aki组0.79±0.04,暂时性aki组和持久性aki组rri值显著高于无aki组(p=0.001);t1点rri值,无aki组0.68±0.03、暂时性aki组0.74±0.04、持久性aki组0.79±0.04,持久性aki组rri值显著高于无aki组和暂时性aki组(p=0.001);t2点rri值,无aki组0.62±0.02、暂时性aki组0.74±0.04、持久性aki组0.7±0.06,持久性aki组显著高于无aki组和暂时性aki组(p=0.001);在三个时间点rri值变化趋势,无aki组和暂时性aki组随病程均有显著下降(与同组t1、p=0.001,与同组t2、p=0.000)、持久性aki组无明显下降趋势(p=0.5);t1点rri值使用受试者工作曲线(receiver-operatingcharacteristiccurve,roc)判断持久性aki,曲线下面积为0.809,rri值界值0.775,预测持久性aki敏感度84.6%,特异度75.5%。结论:高的创伤严重度评分、dcr时间的延长以及术前高的肌酐水平都对术后肾脏的血流灌注和肾功能有明确的影响。通过对本组患者的肾功能及组织灌注指标变化的分析发现,以90mmhg为目标的dcr复苏是安全有效的,术后高的rri值能够更早的预测aki的发生风险,在此类创伤失血性休克的患者中术后rri值>0.775能够比较敏感和准确地识别出暂时性aki和持久性aki。rri能够早期发现肾脏以及全身的灌注不足,可以作为评估肾脏血流灌注的床旁、无创、可重复性测量的便利工具使用。