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背景
卒中后认知障碍已成为严重影响卒中患者预后及日常生活质量的并发症之一。研究结果显示，脑卒中患者中出现认知功能障碍的比例可达64%，发病1年内罹患痴呆的患者至少占25%[1]。而据最新研究显示[2]，我国每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%。近年来，中国已成为卒中发病率最高的国家之一,我国有高达75%的卒中患者伴有肢体功能缺陷，并且我国卒中的发病率已达到每年增加8.7%的速度[3]。随着中风发作年龄中位数的增加和中风死亡率的降低，中风后认知障碍患者人数也随之增加[4]，由此也增加了患者家庭与社会的经济负担。因此，深入了解卒中后认知功能下降的影响因素、了解卒中后认知障碍与中风预后之间的关系就显得尤为重要。最新研究发现，在脑卒中高危人群中，脑梗死后认知障碍与缺血性脑卒中的复发有关[5]。卒中及其复发是残疾的主要原因[6]，既往的研究多关注脑梗死后神经功能的恢复，对于脑梗死后认知障碍及其对脑梗死复发的影响研究较少。本研究收集了我院前循环脑梗死引起认知障碍且进行了为期12个月随访的患者的临床资料，并对其进行对比分析，探讨脑梗死后认知障碍的发生发展规律、影响因素及其在脑梗死复发中的预测作用。
第一部分脑梗死后认知障碍的特征和动态变化
目的
观察前循环脑梗死后认知功能障碍的特征及动态变化，以期在脑梗死早期为患者制定更加准确的认知康复方案提供理论支持。
方法
收集2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为前循环脑梗死，首次发病72h内的患者270例。所有患者均进行3.0T磁共振平扫(MRI,MRA,DWI)和磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)检查。在磁共振弥散加权成像(DWI)上证实有新发病灶；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分＜16分；选择同期年龄、性别、教育程度和中风危险因素相匹配的体检者90例(正常对照组)，且均无脑部疾病，无严重躯体疾病，无焦虑、抑郁，无听力、视力障碍。脑梗死患者在病程第7天、1月±3天、3月±5天、6月±7天、12月±10天时分别应用NIHSS评分量表、简易精神状态检查量表(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(montrealcognitiveassessment，MoCA，北京版)评估研究对象的神经运动功能和认知状态；正常对照组在同时间段应用相同量表评估。并对各个时间点的评分结果进行比较分析。
结果
1、MMSE评分：在第7天、1月±3天、3月±5天、6月±7天、12月±10天，5个时间点分别有134例(57.8％)、126例(54.3％)、115例(49.6％)、93例(40.1％)和85例(36.6％)前循环脑梗死患者存在认知功能损害，按MoCA评分标准：在5个时间点分别有170例(73.3％)、153例(65.9％)、139例(59.9％)、110例(47.4％)和98例(42.2％)前循环脑梗死患者存在认知功能损害；
2、随访12月时，MoCA各因子中，视空间与执行能力、延迟回忆、语言重复、语言流畅性分项明显低于正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
结论
前循环脑梗死后50%以上的患者出现认知功能下降，6个月时认知障碍的发生率明显下降，1年时仍有1/3以上的患者存在认知障碍，主要表现在视空间与执行能力、延迟回忆、语言重复、语言流畅性认知域方面。
第二部分脑梗死后认知障碍与脑血流低灌注
目的
探讨前循环脑梗死后脑血流低灌注与认知障碍的相关性，了解脑血流低灌注影响认知功能的可能机制，以期为早期干预脑梗死后认知障碍提供生物学基础。
方法
选取2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为脑梗死后认知障碍并完成12个月随访的患者91例，且所以患者在随访过程中无后循环灌注异常，纳入标准及排除标准见第一部分。分为两组，其中与病程第6个月相比，第12个月认知功能显著下降的患者39例为认知功能下降组，未出现认知功能下降的52例患者为认知功能未下降组。第一部分的健康体检者(90例)作为正常对照组。所有患者均在入院时发病72小时、第12个月行磁共振灌注加权成像(PWI)检查，且分别在发病72小时、7天、14天、1月时空腹抽取外周血4ml，而正常对照组同样给予空腹抽取外周血4ml，运用ELISA法测定血清IGF-1、S100B水平。
结果
1、入院时认知功能下降组和认知功能未下降组均出现MTT、TTP延长，CBV、CBF减少。rMTT平均值分别为1.49±0.31、1.50±0.32；rTTP平均值分别为1.15±0.03、1.16±0.03；此时rCBV平均值分别为0.87±0.02、0.87±0.02、rCBF平均值分别为0.86±0.05、0.86±0.05，两组入院时的相对灌注值差异无统计学意义，具有可比性；
2、随访12个月时，认知功能下降组和认知功能未下降组rMTT、rTTP值减小，rCBV、rCBF值增加，但认知功能未下降组rMTT、rTTP值减小程度及rCBV、rCBF值增加程度均明显高于认知功能下降组，差异具有统计学意义，(P＜0.05)。
3、入院时(发病72小时)，认知功能下降组和认知功能未下降组的血清IGF-1、S100B浓度差异无统计学意义，具有可比性，且两组患者的IGF-1水平均低于正常对照组，S100B水平均高于正常对照组；病程7天、14天时，认知功能未下降组的血清IGF-1、S100B浓度基本恢复正常，认知功能下降组血清IGF-1浓度升高，但仍低于认知功能未下降组，S100B浓度下降，但仍高于认知功能未下降组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，病程1月时，认知功能下降组的血清IGF-1、S100B浓度基本恢复正常。
结论
前循环脑梗死后认知障碍的持续加重，可能与梗死后慢性脑血流低灌注有关，而慢性脑血流低灌注对认知功能的影响可能是通过血清IGF-1的低表达和S100B的高表达实现。
第三部分脑梗死后认知障碍增加脑梗死的复发
目的
探讨前循环脑梗死后认知障碍与脑梗死复发之间的关系，观察脑梗死后认知障碍在脑梗死复发中的作用。
方法
收集2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为脑梗死的患者270例，纳入标准及排除标准见第一部分。发病7天MoCA<26分的170名患者为低MoCA评分组，MoCA≥26分的100名患者为MoCA评分正常组。
结果
1、Kaplan–Meier分析显示，低MoCA评分与缺血性中风事件的出现相关；2、通过趋势分析，低MoCA评分与复发性缺血性卒中相关(P＜0.05)，
调整协变量后(年龄、性别、初始NIHSS得分、教育水平、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史)，首次前循环脑梗死后的低MoCA评分是缺血性中风复发的独立危险因素(P＜0.05)。
结论
前循环脑梗死后认知障碍可能是缺血性脑中风复发的独立危险因素。
卒中后认知障碍已成为严重影响卒中患者预后及日常生活质量的并发症之一。研究结果显示，脑卒中患者中出现认知功能障碍的比例可达64%，发病1年内罹患痴呆的患者至少占25%[1]。而据最新研究显示[2]，我国每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%。近年来，中国已成为卒中发病率最高的国家之一,我国有高达75%的卒中患者伴有肢体功能缺陷，并且我国卒中的发病率已达到每年增加8.7%的速度[3]。随着中风发作年龄中位数的增加和中风死亡率的降低，中风后认知障碍患者人数也随之增加[4]，由此也增加了患者家庭与社会的经济负担。因此，深入了解卒中后认知功能下降的影响因素、了解卒中后认知障碍与中风预后之间的关系就显得尤为重要。最新研究发现，在脑卒中高危人群中，脑梗死后认知障碍与缺血性脑卒中的复发有关[5]。卒中及其复发是残疾的主要原因[6]，既往的研究多关注脑梗死后神经功能的恢复，对于脑梗死后认知障碍及其对脑梗死复发的影响研究较少。本研究收集了我院前循环脑梗死引起认知障碍且进行了为期12个月随访的患者的临床资料，并对其进行对比分析，探讨脑梗死后认知障碍的发生发展规律、影响因素及其在脑梗死复发中的预测作用。
第一部分脑梗死后认知障碍的特征和动态变化
目的
观察前循环脑梗死后认知功能障碍的特征及动态变化，以期在脑梗死早期为患者制定更加准确的认知康复方案提供理论支持。
方法
收集2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为前循环脑梗死，首次发病72h内的患者270例。所有患者均进行3.0T磁共振平扫(MRI,MRA,DWI)和磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)检查。在磁共振弥散加权成像(DWI)上证实有新发病灶；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分＜16分；选择同期年龄、性别、教育程度和中风危险因素相匹配的体检者90例(正常对照组)，且均无脑部疾病，无严重躯体疾病，无焦虑、抑郁，无听力、视力障碍。脑梗死患者在病程第7天、1月±3天、3月±5天、6月±7天、12月±10天时分别应用NIHSS评分量表、简易精神状态检查量表(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(montrealcognitiveassessment，MoCA，北京版)评估研究对象的神经运动功能和认知状态；正常对照组在同时间段应用相同量表评估。并对各个时间点的评分结果进行比较分析。
结果
1、MMSE评分：在第7天、1月±3天、3月±5天、6月±7天、12月±10天，5个时间点分别有134例(57.8％)、126例(54.3％)、115例(49.6％)、93例(40.1％)和85例(36.6％)前循环脑梗死患者存在认知功能损害，按MoCA评分标准：在5个时间点分别有170例(73.3％)、153例(65.9％)、139例(59.9％)、110例(47.4％)和98例(42.2％)前循环脑梗死患者存在认知功能损害；
2、随访12月时，MoCA各因子中，视空间与执行能力、延迟回忆、语言重复、语言流畅性分项明显低于正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
结论
前循环脑梗死后50%以上的患者出现认知功能下降，6个月时认知障碍的发生率明显下降，1年时仍有1/3以上的患者存在认知障碍，主要表现在视空间与执行能力、延迟回忆、语言重复、语言流畅性认知域方面。
第二部分脑梗死后认知障碍与脑血流低灌注
目的
探讨前循环脑梗死后脑血流低灌注与认知障碍的相关性，了解脑血流低灌注影响认知功能的可能机制，以期为早期干预脑梗死后认知障碍提供生物学基础。
方法
选取2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为脑梗死后认知障碍并完成12个月随访的患者91例，且所以患者在随访过程中无后循环灌注异常，纳入标准及排除标准见第一部分。分为两组，其中与病程第6个月相比，第12个月认知功能显著下降的患者39例为认知功能下降组，未出现认知功能下降的52例患者为认知功能未下降组。第一部分的健康体检者(90例)作为正常对照组。所有患者均在入院时发病72小时、第12个月行磁共振灌注加权成像(PWI)检查，且分别在发病72小时、7天、14天、1月时空腹抽取外周血4ml，而正常对照组同样给予空腹抽取外周血4ml，运用ELISA法测定血清IGF-1、S100B水平。
结果
1、入院时认知功能下降组和认知功能未下降组均出现MTT、TTP延长，CBV、CBF减少。rMTT平均值分别为1.49±0.31、1.50±0.32；rTTP平均值分别为1.15±0.03、1.16±0.03；此时rCBV平均值分别为0.87±0.02、0.87±0.02、rCBF平均值分别为0.86±0.05、0.86±0.05，两组入院时的相对灌注值差异无统计学意义，具有可比性；
2、随访12个月时，认知功能下降组和认知功能未下降组rMTT、rTTP值减小，rCBV、rCBF值增加，但认知功能未下降组rMTT、rTTP值减小程度及rCBV、rCBF值增加程度均明显高于认知功能下降组，差异具有统计学意义，(P＜0.05)。
3、入院时(发病72小时)，认知功能下降组和认知功能未下降组的血清IGF-1、S100B浓度差异无统计学意义，具有可比性，且两组患者的IGF-1水平均低于正常对照组，S100B水平均高于正常对照组；病程7天、14天时，认知功能未下降组的血清IGF-1、S100B浓度基本恢复正常，认知功能下降组血清IGF-1浓度升高，但仍低于认知功能未下降组，S100B浓度下降，但仍高于认知功能未下降组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，病程1月时，认知功能下降组的血清IGF-1、S100B浓度基本恢复正常。
结论
前循环脑梗死后认知障碍的持续加重，可能与梗死后慢性脑血流低灌注有关，而慢性脑血流低灌注对认知功能的影响可能是通过血清IGF-1的低表达和S100B的高表达实现。
第三部分脑梗死后认知障碍增加脑梗死的复发
目的
探讨前循环脑梗死后认知障碍与脑梗死复发之间的关系，观察脑梗死后认知障碍在脑梗死复发中的作用。
方法
收集2018年01月至2019年01月连续收入郑州大学人民医院神经内科诊断为脑梗死的患者270例，纳入标准及排除标准见第一部分。发病7天MoCA<26分的170名患者为低MoCA评分组，MoCA≥26分的100名患者为MoCA评分正常组。
结果
1、Kaplan–Meier分析显示，低MoCA评分与缺血性中风事件的出现相关；2、通过趋势分析，低MoCA评分与复发性缺血性卒中相关(P＜0.05)，
调整协变量后(年龄、性别、初始NIHSS得分、教育水平、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史)，首次前循环脑梗死后的低MoCA评分是缺血性中风复发的独立危险因素(P＜0.05)。
结论
前循环脑梗死后认知障碍可能是缺血性脑中风复发的独立危险因素。