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背景与目的：血液透析(hemodialysis,HD)是目前终末期肾脏病(end-stage renal disease ESRD)患者的主要治疗方法,作为一种体外循环治疗技术,抗凝治疗是血液透析的重要部分；也是保证血液透析顺利实施、提高生物相容性和防治血栓栓塞性疾病的关键环节。但是,我国血液透析抗凝治疗尚缺乏标准和规范,其主要原因是缺少临床研究的证据。因此,本研究在对多中心的血液透析患者抗凝治疗情况进行流行病学调查分析的基础上,开展血液透析过程中普通肝素和低分子肝素的合理剂量研究,为我国制定血液净化的抗凝治疗标准和规范积累临床研究资料。方法：(1)选择四大城市7个血液透析中心进行维持性血液透析(HD)或血液透析滤过(hemodiafiltration HDF)治疗的全部患者为调查对象,对其一般透析情况、透析抗凝方法、原发疾病及临床合并症和凝血指标的检查情况进行问卷调查,统计分析所得结果。(2)选择我院门诊透析38例患者,随机分为4个治疗组,分别给与6种抗凝治疗：①小剂量肝素(unfraction heparin UFH);②小剂量肝素+肝素生理盐水预冲；③大剂量肝素；④小剂量低分子肝素(low molecular weight heparin LMWH);⑤小剂量低分子肝素+肝素盐水预冲；⑥大剂量低分子肝素。利用Sonoclot血凝分析仪分别于透析前管路动脉端、透析2小时管路动脉端和静脉端,透析结束时管路动脉端采血,测试玻璃珠活化凝血时间(glass bead active clotting time gbACT)值、凝结速率(clot rate CR)值和血小板功能(platelet function PF)值及透析相关的指标。分析比较不同抗凝方案的有效性和安全性。结果：(1)血液透析患者的抗凝治疗的流行病学调查与分析：①共获得7个血液净化中心的842例患者的资料,其中HD患者808例(95.9%),HDF患者34例(4.1%)。②以肝素作为抗凝剂606例(72.0%),其中449例实施肝素盐水预冲；肝素的首剂量和追加量,各中心间存在显著性差别。③以低分子肝素作为抗凝剂223例(26.5%),各中心选用的LMWH品种和剂量存在明显差别。④原发病中糖尿病127例(占15.1%),高血压79例(占9.4%),其他疾病636例(占75.5%)；不同原发病患者间肝素剂量无明显差别,但LMWH剂量在高血压、糖尿病患者要明显低于其他疾病患者。⑤伴有出血倾向患者162例(19.2%),伴有血栓的患者63例(7.5%),既伴有血栓又伴有出血的患者9例(1.1%),无出血和血栓的患者608例(72.2%)；肝素应用总量,出血倾向患者显著低于其他患者,而血栓患者与其他患者无明显差别；低分子肝素剂量三组间无明显差别。⑥共有172例(20.4%)的透析患者同时口服抗血小板药物,其中32%血栓栓塞患者服用抗血小板药物,而11.1%出血倾向患者也服用抗血小板药物；并且服用抗血小板药物患者的肝素和低分子肝素用量显著高于未服抗血小板药物的患者。⑦842例患者中进行过凝血指标检查的385例(45.7%),但检测频率在出血倾向、血栓和其他患者间无明显差别。(2)血液透析患者肝素和低分子肝素合理剂量的研究：共完成透析58次,统计分析表明：①小剂量肝素组和小剂量肝素+预冲组：与HD前比较,HD2h的动脉端和静脉端的gbACT值均明显延长、CR值明显减少,HD结束后gbACT值和CR值无明显差别；但2组间各个时点的检测指标无明显差别；提示小剂量肝素和小剂量肝素+肝素生理盐水预冲能达到血液透析的有效抗凝和不增加血液透析后患者的出血风险,且肝素生理盐水不影响小剂量肝素的治疗有效性和安全性。②小剂量低分子肝素组：各个时点的gbACT值无明显差别；与HD前比较,CR值在HD 2h的动脉端和静脉端均明显减少,但HD结束后无明显差别；提示小剂量低分子肝素具有一定的抗凝效果、且不增加血液透析过程中和治疗结束后的患者出血风险。③小剂量低分子肝素+预冲组：与HD前比较,gbACT值HD 2h动脉端明显延长,但HD 2h静脉端和HD结束无明显差别；CR值HD 2h的动脉端和静脉端均较小剂量LMWH组进一步减少,但HD结束后恢复至透析前水平；提示肝素生理盐水预冲可以增强小剂量低分子肝素的抗凝效果,但因吸附的肝素在血液透析过程中重新入血而增加患者的出血风险。④大剂量肝素组和大剂量低分子肝素组：与HD前比较在HD 2h的动脉端和静脉端以及HD结束,gbACT值均明显延长,CR值明显减少；提示大剂量肝素或大剂量低分子肝素存在抗凝过度,增加血液透析过程中和治疗结束后的患者出血风险。结论：①在调查的血液透析中心,肝素和低分子肝素为主要抗凝剂；但各血液净化中心的血液透析抗凝治疗为经验性用药,缺乏必要的凝血监测；在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都缺乏标准和规范。②小剂量肝素抗凝效果充分、且不增加出血风险；小剂量低分子肝素可达到一定的抗凝效果；大剂量肝素和低分子肝素可引起出血风险；肝素生理盐水预冲增加小剂量低分子肝素抗凝效果,但也增加透析过程中的出血风险。