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背景:腰椎多节段退行性疾病多发生在老年患者,常合并一种或多种退行性改变,临床以腰背部疼痛和/或坐骨神经痛为主要临床表现,大多数病人通过保守治疗可以获得临床症状缓解,少数患者需要行手术治疗,目前多采用腰椎长节段融合进行治疗,可以有效的缓解临床症状。然而因为融合术后腰椎运动功能丢失,可引起生活能力下降、慢性腰背部疼痛、植骨不愈合、假关节形成、螺钉松动、邻椎病等并发症。随着人们对生活质量要求提高,越来越多的医生开始思考如何在获得良好临床疗效同时又能获得短期内快速的恢复,减少对术后生活能力的影响,还能保留更多的保留腰椎功能,减少ASD(Adjacent segment degeneration)等术后远期并发症,成为腰椎多节段退行性疾病治疗领域备受关注的热点问题。近年来迅速发展的动态固定技术有望成为一种有效的解决手段,与融合术相比,具有创伤小、术后恢复快,同时保留部分腰椎活动度的特点,可以有效降低邻近节段的异常应力负荷,达到缓解临床症状,降低远期并发症的目的。然而,与传统融合术相比,其是否可以获得良好的快速康复?临床疗效如何?是否可降低远期并发症?尚缺乏系统的循证医学证据,在认识上存在很大争议。目的:通过前瞻性随访对比研究Dynesys动态固定与融合术治疗腰椎多节段退行性疾病早期快速康复中的疗效,评估两种术式在早期对生活能力的影响;回顾性随访我科采用Dynesys动态固定及融合术治疗的腰椎三节段及以上退行性疾病病例,探讨两种术式中远期临床疗效及对邻近节段退变的影响,分析两种术式在ASD发生方面是否存在差异。方法:第一部分:前瞻性随访我科于2015年3月-2016年5月接受多节段Dynesys动态固定病例,按照纳入排除标准纳入48例,其中男性26例,女性22例,平均年龄61.3(50~70)岁。同期行多节段内固定融合组纳入46例,其中男性23例,女性23例,平均年龄59.8(50~70)岁。收集患者术前、术后1月、术后3月、术后6月、术后12月随访临床资料,根据手术出血量、手术时间、麻醉时间评估两种术式手术风险及术后恢复情况,采用两种术式手术前后VAS评分、ODI评分评估临床疗效,采用两种术式手术前后腰椎整体活动度、手术节段活动度判定腰部活动功能情况,综合评估两种术式在术后短期快速康复方面的临床疗效。第二部分:回顾性收集我科于2010年3月-2013年12月接受三节段及以上Dynesys动态固定病例,按照纳入排除标准纳入24例,其中男性11例,女性13例,平均年龄65.8(55~71)岁。同期行三节段及以上内固定融合组纳入27例,其中男性14例,女性13例,平均年龄63.9(55~70)岁。采用两种术式手术前后VAS评分、ODI评分评估临床疗效,采用两种术式手术前后腰椎整体活动度、手术节段活动度、头侧第一邻近节段椎间活动度、头侧第一邻近节段椎间高度百分比、椎间盘的MRIT2像信号变化、CT双侧椎间关节退变程度,综合评估两种术式对ASD的影响。结果:第一部分:94例患者均获得完整随访,Dynesys组平均随访时间为17.85±3.66个月;融合组平均随访时间为18.86±3.28个月。Dynesys动态固定组手术时间、出血量较融合组更少,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后腰腿痛均获得缓解,差异有统计学意义(P<0.05),两组术前、术后1月、术后3月、术后6月、术后12月腿痛VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05),Dynesys动态固定组术后1月、术后3月、术后6月腰痛VAS评分较融合组更低,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),术后12月组间比较无统计学意义(P>0.05)。两组术后ODI评分均较术前下降,差异有统计学意义(P<0.05),Dynesys动态组术后3月、术后6月ODI评分组间较融合组改善更明显,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),术后1月、术后12月比较无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点与术前相比,Dynesys动态固定组手术节段活动度术后1月仅保留术前22%、术后3月保留约36%、术后6月保留约44%、术后12月保留约51%,与术前相比有统计学差异(P<0.05);两组病例术后矢状位腰椎整体活动度均有一定程度下降,其中Dynesys动态固定组术后3月时比融合组多保留约7°活动度,术后6月时多6°活动度,术后12月时多6°活动度,组间比较有统计学差异(P<0.05)。第二部分:51例患者均获得完整随访,Dynesys组平均随访时间44.86±8.54个月;融合组平均随访46.54±10.18个月。Dynesys动态固定组手术时间较融合组更短,差异有统计学意义(P<0.05);Dynesys动态固定组较融合组出血量少,差异有统计学意义(P<0.01)。两组病例VAS评分及ODI评分末次随访与术前相比均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。Dynesys动态固定组末次随访时保留了部分手术节段活动度,与融合组比较差异有统计学意义(P<0.01)。Dynesys动态固定组末次随访时较融合组保留了更多的腰椎整体活动度,差异有统计学意义(P<0.01)。Dynesys动态固定组末次随访头侧第一邻近节段椎间活动度与术前相比差异无统计学意义(P>0.05);融合组术后末次随访时头侧第一邻近节段椎间活动度较术前有明显的增加,差异有统计学意义(P<0.05)。Dynesys组末次随访时头侧第一邻近节段椎间高度比与术前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。融合组头侧第一邻近节段椎间高度比,末次随访时与术前比较下降约9.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。Dynesys动态固定组手术节段椎间盘Wooden评分末次随访与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),头侧第一邻近节段椎间盘Wooden评分末次随访与术前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。融合组头侧第一邻近节段椎间盘Wooden评分末次随访与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。Dynesys组术前头侧第一邻近节段存在Modic改变6例,末次随访未出现新发Modic改变病例;融合组术前头侧第一邻近节段存在Modic改变病例9例,末次随访新发Modic病例1例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。CT椎间关节退变程度情况,两组术前双侧比较无统计学差异,Dynesys组末次随访与术前相比,差异无统计学意义(P>0.05);融合组末次随访双侧椎间关节退变程度与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后腰腿痛症状均得到良好改善,其中24例术前并发肌力减退患者术后肌力恢复;部分病例因术前神经压迫重,32例患者术后并发麻木症状,给予营养神经等保守治疗麻木症状消失。Dynesys动态组出现2例邻近节段退变,因无临床症状,未行临床干预;融合组出现7例邻近节段退变,其中2例因邻近节段椎间盘突出压迫神经行再手术治疗。融合组无融合失败,假关节形成等并发症。结论:两种术式均可以缓解患者临床症状;与融合术相比,Dynesys动态固定具有手术时间短、出血量更少、手术创伤小的优点,更有利于老年多节段退行性疾病患者的快速康复,可获得更好的早期临床疗效;Dynesys动态固定可以在术后更早的开始正常活动,对生活能力影响较小;Dynesys动态固定保留了部分的腰椎活动度,减轻了邻近节段的应力负荷代偿强度,可以减缓邻近节段椎间盘、椎间关节退变进程。