背景：老龄化社会是文明进步不可或缺的重要环节。老龄化社会是指老年人口占总人口达到或超过一定的比例的人口结构模型。按照联合国的传统标准是一个地区60岁以上老人达到总人口的10%,新标准是65岁老人占总人口的7%,即该地区视为进入老龄化社会。我国早在2002年已经进入老龄化社会,并且随着年龄的增长老年人以其独特的生理特点成为各种疾病的易侵入对象,这就使我们医疗以及社会保障行业面临更严峻的挑战,如何保障老年人的生活质量、如何降低老年人患病的罹患率、如何提高老年病患疾病的治愈率,以及如何在治疗疾病的同时发现和及时处理毒副反应等,这些都是我们医疗工作者应当认真思考的问题。其中老年患者的术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD）以其发生的特异性引起我们麻醉医生的注意。POCD最早见报道于上个世纪五十年代, Bedfond教授发现有的老年患者在麻醉术后出现认知功能方面的障碍如记忆自理能力受损等,并持续数月之久,有的甚至造成永久性伤害。这类中枢神经系统并发症的主要表现是焦虑、抑郁、神经错乱、人格改变及记忆减退。Diederik研究心血管外科手术,尤其是术中进行冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）的患者,发现术后一周有33%的患者发生了认知功能障碍,术后三个月的时间内有29%的患者恢复正常,但仍有4%的患者在遭受术后认知功能障碍带来的不便。而McKhann等的研究数据显示,心脏手术术后一周POCD发生率高达50-60%,经历三个月的恢复期仍有13-20%的病人存在术后认知功能障碍。除心血管手术外,其他大手术对术后认知影响的研究如骨关节手术、普外手术、烧伤整形手术等,总结这些关于非心脏手术术后认知功能障碍的研究数据,发现老年患者在这些类型手术的术后发生认知功能障碍的概率是相似的,这些研究数据显示,约有20%的老年患者在进行非心脏手术术后发生POCD,而经历了三个月的恢复期患者趋于痊愈。而另一部分关于非心脏手术术后认知功能障碍的研究结果却是截然不同的,表现为出院时仍有50%病人存在POCD,三个月之后仅降至30%。造成这两类结论性数据结果差异较大的主要原因是研究方法不一致,因为认知功能是主观的感受,为了将这些主观感受转化为客观数据以方便研究,通常使用认知功能评定量表,不同的量表难易程度不同,对认知功能测试的偏重点也不一样,因此很容易导致明显的差异性结果。高龄是患者发生术后认知功能障碍的独立危险因素,患者年龄越大,术后罹患POCD的可能性越大。同样,不论是心血管手术还是大的非心脏手术,如果患者在术前存在认知功能受损、患者受教育水平低下、术前存在抑郁紧张情绪,那么即使是成年患者也存在术后发生认知功能障碍的可能。术中一些突发的危险事件如大量失血或血压明显波动、术中脑灌注不足以及手术应激反应、手术创伤、术后疼痛等都有可能造成甚至加剧术后认知功能障碍。POCD的研究具有很重要的临床意义。虽然目前关于POCD的研究非常广泛,专家一致认为POCD是一种临床现象,任何进行心脏和非心脏手术的老年患者,我们都必须意识到他们可能会存在术后轻度至中度的认知功能障碍。虽然认知功能障碍并不是百分之百发生,而且其在持续数月的恢复中可能会逐渐减退或消失,但是这类罹患POCD的老年患者,出现记忆力、定向能力、语言沟通能力等的受损,严重降低患者的生活质量,甚至延迟患者的康复时间,造成医疗费用的增加。因此我们需要通过合理的研究来降低POCD的发生率。随着社会老龄化进程不断加快、经济生活水平的提高,进行大手术、复杂手术的老年病患也与日俱增,使得POCD的发生率也相应提高。因此我们很重视对于术后认知功能障碍的研究,希望能够通过临床研究、实验室试验,充分了解麻醉和手术期间导致术后认知功能障碍的可能诱因和条件,从而有针对性地指导临床麻醉和手术,降低老年患者POCD的发生率,以提高老年患者的生存质量,减少住院时间。老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼,对于我们医疗工作者而言,我们都希望每一位老年病患能够顺利康复享受天伦之乐。正如前文所述,高龄是POCD发生的最直接相关因素,除此之外,还有研究表明某些药物可能会对患者认知功能造成影响的因素。有研究证实患者术前患有一定程度的认知功能受损术后更易发生POCD,一些术前用药如抗胆碱药阿托品等,降低中枢神经系统乙酰胆碱（Ach）水平,而乙酰胆碱（Ach）参与记忆、学习和睡眠过程,Ach在麻醉和手术引起的认知障碍中发挥重要作用,因此术前应用抗胆碱药物可能引起术后认知功能障碍。而手术的类型及大小也与POCD存在关联,神经外科手术POCD发生率最高,其次是心血管手术,而其他手术如骨科手术、普外手术也有发生POCD的报道。关于术后认知功能障碍的研究主要趋向于两个大方向,一类是与发病机理相关的,老年患者发生术后认知功能障碍的分子机制方面,如递质、受体、反应通道等,这些研究多涉及免疫、内分泌以及中枢神经系统。另一类是与POCD的发病机制相关的因素,如高龄、心脑血管疾病、内分泌系统疾病、手术麻醉史、围术期病理生理反应等。其中本文的主要研究方向是麻醉深度与老年患者术后认知功能障碍发生的相关性。目前,关于麻醉深度的判断主要依据于采集患者脑电图,进行波形分析得出。脑电图信号是通过仪器记录的大脑皮层神经细胞群自发性、节律性电活动。由于麻醉是通过复合使用镇静镇痛药,是药物在脑的作用部位效应浓度与手术刺激强度之间达到动态平衡,以达到符合手术要求的效果,在这个过程中大脑皮层电活动受麻醉药物的抑制,表现为波幅、频率的变化和爆发性抑制,因此采集和分析患者脑电图变化可用于临床麻醉深度的监测。主要使用的麻醉深度监测指标有脑电双频指数（Bispectral Index, BI）、熵指数（Electroencephalographic Entropy Monitors, EEM）包含常见状态熵SE和反应熵RE、Narcotrend指数（Narcotrend Index, NI）、脑状态指数（Cerebral State Index, CSI）、听觉诱发电位（Auditory Evoked Potential, AEP）和病人状态指数（Patient State Index, PSI）等一系列监测麻醉深度的指标,实验验主要使用Narcotrend作为麻醉深度的判断指标,同时使用BIS进行平行对照,探讨麻醉深度对老年患者腹部手术术后认知功能的影响,以期寻找合理的麻醉深度。目的：Narcotrend麻醉脑电意识监测系统作为一种新型脑电意识深度监测系统,将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标,即A、BO-2、CO-2、DO-2、EO-2、FO-1。阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态；C是常规镇静状态；D是常规麻醉状态；E是深度麻醉状态；F阶段（0级、1级）过度麻醉（爆发抑制）,脑电活动逐渐消失。本实验旨在观察丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉,常规麻醉状态下,不同的分级（D0、D1、D2）对患者术后认知功能的影响,寻找合理的麻醉深度。方法：选择150名普外科手术患者,ASA分I-II级,年龄在65岁以上,全身麻醉下行腹部手术,根据PASS15.0软件随机分为A、B、C三组,每组五十例。入室后患者进行Narcotrend监测、BIS监测,记录入室五分钟后Narcotrend分级（NT）及指数（NI）作为术前（T0）基础值。麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、瑞芬太尼2μg/Kg。待患者意识消失后,各组静注罗库溴铵0.6mg/Kg,控制患者呼吸,肌松度满意后对患者进行气管插管,并记录插管（T1）时NT、NI值。术中维持：术中泵注丙泊酚的速度根据分组情况使麻醉深度分别维持D₀D₁D₂水平,镇痛维持使用瑞芬太尼0.15μg/（Kg-min）术中泵注,间断注射顺式阿曲库铵维持手术需要的肌松度,记录切皮时（T2）、术中1h（T3）、术中2h（T4）的NT、NI值。手术结束：停止泵注丙泊酚瑞芬,记录手术结束（T5）时NT、NI值。将患者移送至PACU监测拔管,记录患者苏醒睁眼时间、拔管时间。同时记录各时间点的心率血压。分别于术前一天、术后第一天、第七天对患者进行认知功能状态的评估,使用简易认知功能评定量表及蒙特利尔认知功能量表对病人进行神经精神功能8项测试,记录评分,将结果进行重复测量的方差分析,术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的复合Z分法,即8项测试的复合Z分大于1.96或有两项单项测试的Z分大于1.96即认为该病人出现了术后认知功能障碍。结果：1.三组患者术前一般情况的比较,差异无统计学意义（P>0.05）。2.三组患者认知功能评分的比较,A组POCD发生10例,B组POCD发生7例,C组POCD发生6例,两两相比无差异,三组同时比较没有明显差异3.比较三组患者的苏醒拔管时间,B组比其他两组时间短,但差别并不显著。4.三组患者手术期间维持目标麻醉深度时间占手术时间的百分比差别无统计学意义。结论：在老年患者腹部手术中应用Narcotrend监测处于常规麻醉状态下,不同分级对患者术后早期认知功能没有显著影响。患者处于D1级麻醉深度时苏醒拔管早,血流动力学稳定。