目的以高血压病为例,诠释中医病证结合证候分类,进行证候分类、个体化诊断的统计学方法研究,以期作为其他疾病中医证候个体化诊断的参考,为科学客观地评价个体诊疗的效果、改善和提高诊断的水平奠定基础,为提高中医临床研究质量和研究结果真实性提供有价值的参考依据。方法通过全国多中心流行病学研究,分别从5个三级甲等综合性中医院收集了1499例符合纳入排出标准且依从性较好的高血压病病例,并以这1499例病例为研究对象,确定高血压病的5个主要证候,分别为:肝火亢盛证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证、心肾两虚证以及肝郁伤神证。其中,肝火亢盛证包含15个指标,肝肾阴虚证包含15个指标,痰瘀互结证包含16个指标,心肾两虚证包含17个指标,肝郁伤神证包含12个指标,这些指标均分为二分类及有序多分类两种,最终运用潜在类别模型和认知诊断模型通过对二分类及有序多分类指标的分析进行高血压病人个体证候诊断分类。结果1.潜在类别模型(1)肝火亢盛证候肝火亢盛证候的二分类数据将高血压病人分为4类,可分别定义肝火亢盛典型证、肝火亢盛证前檐、肝火亢盛证以及肝火亢盛证候临界,4类每一类别的潜在类别概率分别为0.2853、0.2709、0.2659和0.1779。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别为417例、416例、406例和260例。肝火亢盛证候的有序多分类数据将病人分成3类,可分别定义为肝火亢盛证候临界、肝火亢盛典型证、及肝火亢盛证前檐,与之相对应的各类别的潜在类别概率分别为0.6017、0.2418和0.1565。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有700例、509例和290例。肝火亢盛证候二分类及多分类数据各类别的潜在类别概率及病例分类结果基本符合由轻到重逐渐减少的规律。(2)肝肾阴虚证候肝肾阴虚证候的二分类数据将高血压病人分为4类,可分别定义为肝肾阴虚前檐、肝肾阴虚临界、肝肾阴虚证和肝肾阴虚典型证。4类每一类别的潜在类别概率分别为0.5323、0.3000、0.1179和0.0497。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有810例、450例、173例和66例。肝肾阴虚证候的多分类数据将高血压病人分成了5类,从Cluster1到Cluster5证候的严重程度逐步上升,可分别定义为肝肾阴虚前檐、肝肾阴虚临界、肝肾阴虚证轻度、中度和典型证。5类的潜在类别概率分别为0.4029、0.3797、0.1261、0.0726和0.0188。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有500例、675例、195例、103例和26例。肝肾阴虚证候二分类及多分类数据各类别的潜在类别概率及病例分类结果均符合由轻到重逐渐减少的规律。(3)痰瘀互结证候痰瘀互结证候的二分类数据将高血压病人分为4类,其定义及潜在类别概率分别为痰瘀互结前檐0.4940、痰瘀互结临界0.2352、痰瘀互结证0.2324和痰瘀互结典型证0.0384;第2类与第3类别在厚苔、腻苔与滑脉上差异较大,说明厚苔、腻苔与滑脉对痰瘀互结证的加重有较大影响。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有787例、316例、341例和55例。痰瘀互结证候的有序多分类数据将病人分成3类,可分别定义为前檐、临界和典型证。3类每一类别的潜在类别概率分别为0.5899、0.3749和0.0352。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有922例、525例和52例。痰瘀互结证候二分类及多分类数据各类别的潜在类别概率及病例分类结果均符合由轻到重逐渐减少的规律。(4)心肾两虚证候心肾两虚证候的二分类数据将高血压病人分为4类,其定义及潜在类别概率分别为心肾两虚前檐0.3258、心肾两虚临界0.2973、心肾两虚典型证0.2074和心肾两虚证0.1695。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有516例、420例、297例和266例。心肾两虚证候的多分类数据与二分类数据分类结果相同,每一类的定义也相同,但与之相对应的各类别的潜在类别概率与高血压病人数不同,潜在类别概率分别为0.3528、0.2689、0.2415和0.1368,高血压病人分别为541例、390例、365例和203例。心肾两虚证候二分类及多分类数据各类别的潜在类别概率及病例分类结果也符合由轻到重逐渐减少的规律。(5)肝郁伤神证候肝郁伤神证候的二分类数据将高血压病人分为4类,其定义及潜在类别概率分别为肝郁伤神证前檐0.4484、肝郁伤神证临界0.3204、肝郁伤神证0.1512以及肝郁伤神典型证0.0800。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有704例、459例、222例和114例。肝郁伤神证候的有序多分类数据将病人分成5类,从Cluster1到Cluster5证候的严重程度逐步上升,5类的潜在类别概率分别为0.4025、0.1862、0.1630、0.1515和0.0788。对于全部的1499例高血压患者,最终归类到每一类别的高血压病人分别有681例、266例、234例、202例和116例。肝郁伤神证候二分类及多分类数据各类别的潜在类别概率及病例分类结果也同样符合由轻到重逐渐减少的规律。2.诊断分类模型(1)肝火亢盛证候肝火亢盛证候下4类别中类别概率最高的为无两个属性(无肝火或火)组,类别概率为0.5073;其次是肝火和火组,类别概率为0.2750;同时分类到这2组的高血压病人也最多,分别为791例和433例。(2)肝肾阴虚证候肝肾阴虚证候4个类别中主要的类别组为无两个属性(无肝阴虚或肾阴虚)组,类别概率为0.5319;其余3个组别肝阴虚、肾阴虚和肝肾阴虚的类别概率相差不大,分别为0.1939、0.1262、0.1480。高血压病人分类到无两个属性(无肝阴虚或肾阴虚)组人数最多,为837例,另3组人数分别为284、172和206人。(3)痰瘀互结证候痰瘀互结证候8个类别中主要的2个类别组为无三个属性(无湿、痰湿或瘀)组,类别概率为0.4749;“湿”组,类别概率为0.3425。其余6组类别概率均低于0.1。在高血压病人分类中,同样是无三个属性(无湿、痰湿或瘀)组和“湿”组人数最多,分别为788人和478人。(4)心肾两虚证候心肾两虚证候8个类别中主要的2个类别组为无三个属性(无肾气阴虚、心气阴虚或阴虚)组和三个属性均有(肾气阴虚、心气阴虚和阴虚)组,2组类别概率分别为0.4569和0.3103,分类到2组的高血压病人分别为770和568人。(5)肝郁伤神证候肝郁伤神证候4个类别中主要的类别组为无两个属性(无肝热或肝郁)组,类别概率为0.5513;其余3个组别类别概率较为接近,分别为肝热组0.1808,肝郁组0.1036,肝热肝郁组0.1644。最终分类到这4组的高血压病人分别为870、252、128和249人。结论潜在类别模型是描述多个外显分类变量之间复杂的关联性的数学模型,可以应用于中医证候个体化诊断中。依据各因素在潜在类别中的条件概率的分布特征进行人群的分型,通过比较不同类别人群的后验概率,进行个体化诊断分类,为中医个体化治疗提供依据。认知诊断模型通过对被试高血压病人在一组精心设计的题目(即四诊信息)上的作答反应进行分析,推测被试在测验所涉及的证候要素上的类别情况,从而为病人个体化诊断分类提供依据。其与潜在类别模型相同,在中医个体化诊断治疗中具有应用价值。