研究背景：一、急性踝关节损伤是临床肌骨骼损伤的常见病与多发病。踝关节是既稳定又灵活的负重关节,以冠状轴屈伸活动为主要功能基础,以屈伸为主要动力方向,以负重为主要功能,站立时全身重量均落在踝关节上,行走时负载体质量5倍的负荷,关节面面积比髋、膝关节小,与地面接近,缓冲余地小。是人体与地面接触的枢纽,是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的的主要关节。其功能的正常发挥是人体能够完成站立、行走、下蹲、跑跳等动作以及其它最重要的生活、工作的基本条件,是生活质量的基本保证。在日常生活中行走及跳跃等活动主要依靠踝关节的跖屈、背伸运动,踝关节特殊的位置及高频率的活动,使得踝关节损伤是骨科常见的损伤之一。国内尚未见大规模确切的流行病学报告,因其发病受众多因素影响。丹麦的一项较早期研究显示：踝足损伤的整体发病率为7.00/1000人年；美国一项研究认为：普通人群踝足损伤发病率为2.15/1000人年；运动人群踝关节扭伤发病率为58.4/1000人年；现役军人踝扭伤发病率为34.95/1000人年,既往2年内踝足损伤史使踝足损伤发生率增加93%,达到160%。既往踝足外伤史也是发生能使关节功能严重受限的慢性踝部肌骨骼疾病的主要原因,占15.6%。踝关节损伤中骨折多见于青年男性和老年女性。在过去的一段时间里老年患者踝关节骨折发生率及严重性在增加。踝关节骨折占全身骨折的3.92%,占成人骨折的9%。校正性别年龄后踝关节骨折发病率为187/100000人年,也有报道认为整体发病率为107/105人年,50岁以下患者多为男性,平均年龄为45±19岁,50岁以上患者主要为女性,平均年龄为58±18岁。如急性损伤处理不当、固定时间不够会对踝关节功能恢复不利,甚至反复发作而致踝关节慢性疼痛、活动受限,甚至发生创伤性关节。Meta分析认为既往外伤史是再次发生踝损伤的危险因素,是16岁以下手球运动员再次发生损伤的高危因素,使现役军人踝足损伤发生率增加93%,达到160%。踝关节的反复扭伤与首次扭伤后是否接受早期正规诊治有很大的关系,需强调首次扭伤诊治的重要性,早期明确的诊查能使再次发生损伤的风险降至最小化,因此骨科临床医师应重视踝关节损伤的早期诊治。早期正确诊断是指导临床有效治疗和决定预后的关键。X线检查作为一种经典的影像学检查方法,长期以来一直对骨关节创伤检查起重要作用,也是踝关节外伤后首选检查方法。目前临床医师会让多达95%或以上的因急性踝损伤来就诊的患者甚至包括一些不用X线检查就能辨别是否发生骨折的病人接受X线检查,而骨折的阳性检出率约为15%。过多的运用X线检查不仅违背影像学检查原则(该影像学检查应真正有助于对患者进行管理)也造成有限资源的浪费,更增加了一些不必要的X线暴露。加拿大学者Stiell制定了急性踝关节损伤X线检查适用准则,文献报道有较高的临床价值。为了在中国看病难、看病贵大环境下尝试运用该准则,本研究试着探讨其临床价值。二、X线检查在骨关节创伤的诊断及治疗后随访进行疗效评价中具有重要意义。认真分析踝关节各种结构关系、能从常用的X线片中探讨出更多、更丰富、更准确的诊断信息,对于提高通过X线片诊断踝关节损伤的准确率,也更准确的对临床治疗效果进行评价具有重要意义。为此,需要掌握踝关节正常解剖影像学表现。临床可见“内侧踝关节间隙稍增宽”字样的报告,判读结果多依赖目测,很难有“量”的判断。既往文献可见踝关节X线片测量,测量方法不一,结果差异较大,文献中对内外踝尖端距离长度值有“0.5cm左右”和“1.Ocm左右”的争议,未见内外踝尖端垂直距离测量的报道。踝关节损伤后解剖复位已是临床共识,尤其是外踝长度的恢复及距骨位置的稳定已成为判断治疗的金标准,为此,补充测量正常踝关节X线片位置参数,对于进一步明确X线片的临床价值具有重要意义。目的：一、本研究纳入急性踝关节损伤患者,按渥太华踝关节准则对患者是否需进一步接受X线检查进行判断,并进行统计学分析以评价该准则对于指导临床选用踝关节X线摄影检查的实际意义。二、获取正常踝关节正位X线片,运用PACS影像工作站的测量工具,对踝关节X线片位置参数进行模拟测量,较以往文献进一步补充踝关节X线片测量参数,为临床通过X线片获取更丰富、更准确的信息提供数据支持。进一步明确X线片在踝关节损伤中的意义。方法：一、临床研究1.1受试对象2011年5月～2012年4月,共纳入185例发生急性踝损伤的成人患者。病例来自广州市正骨医院。1.2诊断标准第五版《外科学》标准①有明确的踝关节外伤史,②损伤后踝关节出现疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑伴跛行,③局部压痛明显,当内翻扭伤时,足做内翻动作外踝前下方剧痛,当外翻扭伤时,足做外翻动作内踝前下方剧痛,④排除踝内外侧韧带完全断裂。1.3纳入标准以下标准均符合才能入选①符合上述诊断标准,②年龄≥18岁,③闭合性损伤至就诊时间差≤48小时,④踝部损伤首次就诊,即未在外院及其它医疗机构就诊过,⑤志愿参加本研究并签知情同意书。1.4排除标准以下标准有一项符合,即不能入选①受伤后至就诊时间差大于2天即48小时,②受伤后在外院就诊过,即已知患者踝足部X线片结果和(或)临床诊断结果者,③合并有神智不清等脑部疾患者,④合并有心肝肾及其它系统需治疗的患者,合并有慢性传染病者,⑤孕妇及准备半年内怀孕的妇女,⑥既往有踝关节外伤史,⑦不配合医生检查及未签署知情同意书者。1.5临床判定方法按照单盲原则进行前瞻队列性研究。分别由两位医师按渥太华踝关节准则独立进行判定,若两位医师判定结果一致,即将该患者送入影像科,影像科医生盲法对患者进行X线检查并读片；若两位医师判定结果不一致,请第三位医师参与判定,以3人中的2人一致结果为准,再接受X线检查。X线检查及读片在同一台机器由指定的一位影像科医生完成,骨科医生若对X线诊断有异议,由另外三位影像科及骨科医生盲法读片,以5人中的至少3人一致读片意见为准。并最终以X线片结果为临床判别软组织损伤和骨折的金标准。对所有纳入研究的患者进行为期至少2周的随访。1.6X线片采集及阅读方法常规摄踝关节正侧位X线片,为保证数据一致性,使用自制简易支具,所有X线片均由同一台东芝500MA X线CR机投照,60kv、6MAS条件拍摄,焦距90cm,相片采集后自动载入医院自备的麦德医像PACStationTM3.0系统,按前述方法进行读片。二、X线片数值测量选取正常成人踝关节正位X线片40张,载入医院自备的麦德医像PACStationTM3.0系统,利用PACS系统自带的测量软件对踝关节正位片上内外踝尖端垂直距离值、内踝尖端内侧踝关节间隙值、内踝尖至腓骨外侧皮质距离值、内踝尖水平腓骨厚度值进行模拟测量。测量参数及方法：参照既往文献,以内踝尖端为基点平行于胫距关节面做一水平线X与内踝尖端、距骨内侧面、距骨外侧面、腓骨内侧面、腓骨外侧面交点分别记为A点、B点、C点、D点、E点；通过外踝尖端向上述直线X画一垂直线Y与外踝尖端和上述直线交点分别记为M点、N点。测量参数D1：踝关节正位片上内外踝尖端垂直距离即MN点之间的距离值；G1：内踝尖水平内侧踝关节间隙距离即AB点之间的距离值；D2：内踝尖水平内踝尖端至腓骨外侧皮质之间的距离即AE点之间的距离值；T1：内踝尖水平腓骨宽度值即DE两点之间的距离值。三、数据处理及统计学分析运用SPSS13.0统计软件包进行统计分析,临床研究按计数资料两样本率比较的X2检验方式进行分析。同时计算渥太华踝关节准则指导临床选用踝关节X线摄影检查的敏感性、特异性、阳性预测值、准确性。取α=0.05为显著性水准;X线片各个测量值均以均数±标准差表示,分别用Q-Q概率图及直方图对数据资料进行正态性检验,将上述数据分别按“男女”、“左右”为分组变量,进行独立样本t检验,比较组间差异是否存在统计学意义,取α=0.05为显著性检验水准。结果：一、渥太华踝关节准则指导临床选用踝关节X线摄影检查的敏感性(SEN)为100%,特异性(SPE)为48.75%,阳性似然比(+LR)为1.96,阴性似然比(-LR)为0.51,阳性预测值(+PV)为23.36%,阴性预测值(-PV)为100%,准确度(AC)为55.68%。其阳性预测值与全部患者均行X线检查的阳性率行两样本率比较的X2检验,P=0.031,显示差异有统计学意义,在无漏诊的情况下减少了42.2%的不必要的阴性摄片率。二、踝关节正位片上内外踝尖端的垂直距离为12.00±3.56mm,内踝尖水平内侧踝关节间隙距离为4.79±0.85mm,内踝尖水平内踝尖端至腓骨外侧皮质距离为56.86±4.50mm,内踝尖水平腓骨宽度值为16.69±2.98mm。经正态性检验,正常成人踝关节正位X线片测量数据近似服从正态分布,按正态分布法制定出正常成人踝关节正位X线片各参数95%的参考值区间：内外踝尖端垂直距离参考值范围(10.86～13.14)mm、内踝尖端水平内侧踝关节间隙距离参考值范围(4.52-5.06)mm、内踝尖至腓骨外侧皮质距离(55.42-58.30)mm、内踝尖水平腓骨厚度(15.73～17.64)mm。通过统计学分析得出：内外踝尖端垂直距离、内踝尖水平内踝尖端至腓骨外侧皮质的距离以及内踝尖水平腓骨厚度左侧测量值显著小于右侧,内踝尖水平内踝尖至腓骨外侧皮质距离值女性小于男性。结论：一、X线摄影检查在急性踝关节损伤的临床诊治中扮演重要角色,运用渥太华踝关节准则能指导临床更有效地选用踝关节X线摄影检查。二、本次研究较既往文献补充测量了踝关节X线片位置参数,为临床判读X线片获取更丰富、更准确的信息初步积累了部分数据。