研究的目的及意义肺血栓栓塞症是严重危害人类健康的心肺血管疾病,全球每年确诊的肺栓塞患者约数百万人。我国每年发生肺栓塞的人数也呈逐年上升趋势,若不及时治疗,死亡率高达30%,尤其是伴有右心室功能衰竭的肺血栓栓塞症患者病亡率更高。临床发现肺血栓栓塞症患者死亡原因是肺动脉高压和右心室功能障碍及衰竭,且右心室功能障碍的原因是肺动脉高压和心肌受损。因此在治疗过程中降低肺动脉高压,减少心肌损害成为该症治疗的关键。心肌肌钙蛋白作为心肌早期受损的一个主要指标得到许多国外研究的证实,且其血浆浓度与心肌受损伤程度与肺血栓栓塞症患者临床与预后呈明显负相关。一氧化氮是一种强力的血管扩张剂,国外有研究证实吸入一氧化氮能够降低慢性肺心病患者的肺血管阻力,降低右心室后负荷从而改善了肺心病的心功能。因此我一方面想验证国外研究者的结论,另一方面想吸入一氧化氮能否改善急性肺血栓栓塞症患者心肌损害,而心肌受损的主要指标是心肌肌钙蛋白,基于这样的想法设计吸入一氧化氮对降低肺动脉压和心肌损害的作用;如果此设想成功,那么吸入一氧化氮保护心肌的机理是什么。有研究发现,CTn I、v WF、GPⅡb/Ⅲa、GMP-140、ET-1在血栓性疾病中对血栓的发生及发展起着重要的作用,因此我想这些因子在肺血栓栓塞症患者的心肌受损过程中是否起着重要的作用及吸入一氧化氮是否通过影响这些因子而保护心肌?基于这样的设想我设计了该课题。目的:是想通过该课题能为临床急性肺血栓栓塞的诊断及治疗提供更多的理论依据。研究意义:通过该课题研究进一步弄清急性肺血栓栓塞症患者心肌损害的原因。内容1、急性大面积肺血栓栓塞家兔模型的建立。2、急性大面积肺血栓栓塞家兔吸入一氧化氮前后c Tn I和肺动脉平均压的变化。3、急性大面积肺血栓栓塞家兔血浆v WF、GPⅡb/Ⅲa改变,和c Tn I相关性关系及吸入一氧化氮后的变化。4、急性大面积肺血栓栓塞家兔血浆ET-1、GMP-14改变和c Tn I相关性关系及吸入一氧化氮后的变化。5、急性大面积肺血栓栓塞家兔血浆TXA2和PGI2改变和c Tn I的相关性关系及吸入一氧化氮后的变化。方法第一部分:急性大面积肺血栓栓塞家兔模型的建立:分别自右颈静脉和左颈动脉插入自制的肺动脉导管和微动脉导管,将制备好的血栓栓子装入5ml注射器中,反复经右颈静脉的肺动脉导管注入,每次注入栓子0.5ml,用2ml生理盐水冲注,每隔3分钟重复注入,栓子连续注入直至兔平均肺动脉血压升高到45mm Hg,兔平均动脉血压降至55-60mm Hg,或较基础血压下降20-40%,将此状态持续大约40分钟,此时我们认定兔肺血栓栓塞症达到大面积肺栓塞的程度,此时注入栓子停止。模型制备过程中,如兔出现明显的呼吸困难,可以短暂应用呼吸机进行机械通气,采用压力控制20cm水柱压力,28次/分呼吸频率。第二部分:日本大白兔30只,分为试验组10只,只对家兔进行大面积肺血栓栓塞症心肌受损的模型试验;对照组10只,常规溶栓治疗;治疗组10只,常规溶栓治疗合并吸入一氧化氮治疗,一氧化氮吸入浓度为40×10-6g/l,试验组、对照组、治疗组于模型制备成功后每2小时抽血1次,共2次,以后每4小时抽血1次,直至栓塞后48h,多道生理参数分析记录仪同步监测动脉平均压和肺动脉平均压。第三部分:应用化学检测方法检测急性大面积肺血栓栓塞家兔吸入一氧化氮前后血浆v WF、GPⅡb/Ⅲa和c Tn I的浓度变化,探讨其相关性。第四部分:应用化学检测方法检测急性大面积肺血栓栓塞家兔吸入一氧化氮前后血浆TE-1、GMP-140和c Tn I的浓度变化,探讨其相关性。第五部分:应用化学检测方法检测急性大面积肺血栓栓塞家兔吸入一氧化氮前后血浆TXA2、PGI2和c Tn I的浓度变化,探讨其相关性。结果:第一部分:心肌损伤后血浆心肌肌钙蛋白的变化曲线在栓塞成功后4小时均变成阳性,血浆心肌肌钙蛋白峰浓度出现时间16.6±3.5h,血浆心肌肌钙蛋白持续阳性时间38.6±7.2h,浆心肌肌钙蛋白峰浓度0.42±0.1μg/l。第二部分:1.家兔大面积肺栓塞后4h心肌肌钙蛋白(CTn I)全部阳性,其峰浓度出现所需时间16.6±3.5h,心肌肌钙蛋白阳性持续时间38.6±5.2h,其心肌肌钙蛋白峰浓度值为0.42±0.12μg/l,家兔心肌肌钙蛋白浓度与动脉平均压和肺动脉平均压均无相关性,心肌肌钙蛋白峰浓度与其同时间点的肺动脉平均压程明显的相关性(r:0.98,P<0.05)。2.其心肌肌钙蛋白峰浓度出现所需时间和阳性持续时间对照组较试验组明显缩短(P=0.048;P=0.036),治疗组较对照组亦明显缩短(P=0.047;P=0.03),心肌肌钙蛋白峰浓度对照组较试验组明显降低(P=0.039),治疗组较对照组亦明显降低(P=0.014)。3.对照组溶栓后肺动脉平均压变化曲线先有一上升,达高峰后逐渐降低,治疗组肺动脉平均压变化曲线先有一降低,随后上升,达高峰后逐渐降低,随机抽取对照组和治疗组两曲线上几个时间点的肺动脉平均压比较均有明显差异。第三部分1.家兔大面积肺血栓栓塞症心肌受损动物模型制备成功后16小时后心肌肌钙蛋白浓度明显高于对照组(0.41±0.07,0.08±0.009,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后治疗组明显低于实验组(0.31±0.07,0.41±0.07,P<0.05)。2.急性大面积肺血栓栓塞症家兔栓塞后2小时和16小时其血浆v WF水平明显高于对照组(153.8±26.2,212.7±28.4 P<0.05;111.2±24.6,113.1±25.1,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后其浓度水平明显下降与实验组比较(131.8±25.4,212.7±28.4,P<0.05)。3.家兔大面积肺血栓栓塞症栓塞后2小时和16小时其血浆GPⅡb/Ⅲa水平明显高于对照组(14.04±6.01,23.03±6.70,P<0.05;2.14±0.82,2.13±0.79,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后其浓度水平明显下降与实验组比较(10.4±7.1,23.03±6.70,P<0.05)。4.实验组模型制备成功后16小时血浆心肌肌钙蛋白与血浆v WF、GPⅡb/Ⅲa呈明显正相关性(r,0.99,P<0.01;r,0.99,P<0.01);吸入一氧化氮治疗16小时后血浆心肌肌钙蛋白与血浆v WF、GPⅡb/Ⅲa呈明显正相关性(r,0.98,P<0.01;r,0.98,P<0.01)。第四部分1.家兔大面积肺血栓栓塞症心肌受损动物模型制备成功后16小时后心肌肌钙蛋白浓度明显高于对照组(0.41±0.07,0.08±0.009,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后治疗组明显低于实验组(0.31±0.07,0.41±0.07,P<0.05)。2.急性大面积肺血栓栓塞症家兔栓塞后2小时和16小时其血浆内皮素-1水平明显高于对照组(62.20±5.98,46.58±5.25 P<0.05;68.09±5.04,45.96±5.30,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后其浓度水平明显下降与实验组比较(47.78±5.33,68.09±5.04,P<0.05)。3.家兔大面积肺血栓栓塞症栓塞后2小时和16小时其血浆α-颗粒蛋白浓度水平明显高于对照组(31.04±4.86,16.80±5.16,P<0.05;36.09±4.56,16.72±5.04,P<0.05),吸入一氧化氮16小时后其浓度水平明显下降与实验组比较(18.96±3.59,36.09±4.56,P<0.05)。4.实验组模型制备成功后16小时血浆心肌肌钙蛋白与血浆内皮素-1、血浆α-颗粒蛋白呈明显正相关性(r,0.96,P<0.05;r,0.93,P<0.05);吸入一氧化氮治疗16小时后血浆心肌肌钙蛋白与血浆内皮素-1、血浆α-颗粒蛋白呈明显正相关性(r,0.95,P<0.05;r,0.96,P<0.05)。第五部分1.急性大面积肺血栓栓塞症动物模型血浆心肌肌钙蛋白浓度于4小时后明显增高,16h达到最高峰(0.46±0.10),与对照组比较4、8、12、16、20、24h各试验点均有统计学意义,与吸入一氧化氮组比较,4、8、12、直到16h达到最高浓度均有统计学意义,且持续到20h;急性大面积肺血栓栓塞症家兔栓塞后血浆TXB2于12h达到高峰,与对照组比较4、8、12、16h均有统计学意义,与吸入一氧化氮组比较,于4、8h和12h最高浓度均有明显下降,且持续到16h仍有统计学意义。2.急性大面积肺血栓栓塞症家兔栓塞后PGI2于16h达到高峰,与对照组比较8、12、16、20、24h均有统计学意义,与吸入一氧化氮组比较,于8h和12、16h最高浓度均有明显下降,且持续到24h仍有统计学意义。3.模型组血浆心肌肌钙蛋白与血浆TXA2、血浆PGI2最高峰值相关性分析:血浆心肌肌钙蛋白与血浆TXA2呈明显正相关性(r,0.99,P<0.05),血浆心肌肌钙蛋白与PGI2呈明显正相关性(r,0.99,P<0.05)。结论1、大面积肺血栓栓塞可引起心肌受损导致心肌肌钙蛋白释放,肺栓塞心肌受损与心肌梗塞使其心肌肌钙蛋白释放入血的机理是不同的。2、吸入一氧化氮能明显降低肺动脉平均压和心肌肌钙蛋白峰浓度,对大面积肺血栓栓塞症家兔心肌受损有明显的保护。3、大面积肺血栓栓塞症家兔血浆v WF、GPⅡb/Ⅲa增高是造成心肌受损的主要体液因子,吸入一氧化氮降低其浓度是保护心肌受损的主要机理。4、大面积肺血栓栓塞症家兔血浆内皮素-1、血浆α-颗粒蛋白浓度增高是造成心肌受损的主要体液因子,吸入一氧化氮降低其浓度是保护心肌受损的主要机理。5、大面积肺血栓栓塞症家兔血浆TXA2和PGI2浓度增高是造成心肌受损的主要体液因子,吸入一氧化氮降低其浓度是保护心肌受损的主要机理。