论文部分内容阅读
目的:探讨乳腺癌患者新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性的危险因素并分析相关临床病理特征对预后的影响。方法:回顾性分析306例2007年1月-2014年12月间于陆军军医大学西南医院就诊的腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的临床病理资料,所有患者均在术前接受2周期以上新辅助化疗,其后进行了包括腋窝锁骨下淋巴结清扫在内的乳腺癌改良根治术。第一部分采用χ2检验比较锁骨下淋巴结病理阳性与阴性患者的临床病理特征差异,Logistic回归分析锁骨下淋巴结阳性的独立影响因素。第二部分将入组的306例患者根据术后淋巴结情况分别按照ypN分期及淋巴结转移率（截断值0/0.20/0.65）进行分组,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线、Log-rank检验及ROC曲线分析两种淋巴结相关预后评价方法对新辅助化疗后乳腺癌患者预后的预测效果;并进一步分析新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性乳腺癌患者的预后情况,利用COX模型探索影响该部分患者预后的独立影响因素。结果:第一部分:1.306例腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者年龄25～70岁,中位年龄46岁;临床分期ⅡA期35例（11.4%）,ⅡB期109例（35.6%）,ⅢA期76例（24.9%）,ⅢB期21例（6.9%）,ⅢC期65例（21.2%）;ER阳性191例（62.4%）,PR阳性182例（59.5%）,HER2阳性74例（24.2%）。新辅助化疗后原发肿瘤达到临床完全缓解37例（12.1%）,临床部分缓解182例（59.5%）,稳定或进展共87例（28.4%）。术后发现原发肿瘤病理完全缓解率28例（9.2%）,腋窝淋巴结病理完全缓解63例（20.6%）,锁骨下淋巴结阳性105例（34.3%）。2.单因素分析发现cT分期（χ2=24.116）、cN分期（χ2=65.139）、临床分期（χ2=83.175）、Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移数（χ2=152.695）、新辅助化疗疗效（χ2=41.482）与新辅助化疗后锁骨下淋巴结病理状态有关（P均<0.05）。3.多因素分析显示临床分期（ⅢA期vsⅡA期:OR=32.763,95%CI=2.459-436.548,P=0.008;ⅢB期vsⅡA期:OR=96.008,95%CI=5.334-1728.196,P=0.002;ⅢC期vsⅡA期:OR=150.501,95%CI=10.053-2253.209,P<0.001）、Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移数（4-9枚vs 0枚:OR=:33.289,95%CI=6.761-163.897,P<0.001;≥10枚vs 0枚:OR=:183.593,95%CI=29.178-1155.206,P<0.001）、新辅助化疗疗效（稳定或进展vs临床完全缓解:OR=19.646,95%CI=3.127-123.431,P=0.001）是乳腺癌患者新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性的独立影响因素。4.进一步分析表明,当Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移数≥4时,乳腺癌患者新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性风险增高,该截断值能较准确地预测新辅助化疗后腋窝锁骨下淋巴结的病理状态。第二部分:5.306例入组患者进行中位随访时间为78个月（范围7～147个月）的随访发现,ypN0期（63例）、ypN1期（100例）、ypN2期（31例）、ypN3期（112例）患者5年无瘤生存（DFS）率分别为85.7%、82.0%、67.7%、38.1%,5年总生存（OS）率分别为96.8%、84.9%、77.1%、55.7%;LNR0组（63例）、LNR0.01-0.20组（107例）、LNR0.21-0.65组（88例）、LNR>0.65组（48例）5年DFS率分别为85.7%、80.3%、53.4%、26.4%,5年OS率分别为96.8%、84.9%、68.8%、41.2%。总体比较发现ypN分期及淋巴结转移率能较好的反应新辅助化疗后乳腺癌患者的DFS及OS（ypN分期:χ2=73.475、67.015,P均<0.001;LNR:χ2=96.802、81.606,P均<0.001）。经ROC曲线检验,淋巴结转移率的预测效果要优于ypN分期(DFS:AUCLNR=0.758>AUCypN=0.741;OS:AUCLNR=0.775>AUCypN=0.763)。6.经新辅助化疗后锁骨下淋巴结仍阳性者5年无病生存率及5年总生存率明显低于仅有Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移者（DFS:35.1%vs78.9%;OS:52.8%vs83.9%,P均<0.001）及淋巴结病理完全缓解者（DFS:35.1%vs85.7%;OS:52.8%vs96.8%,P均<0.001）。7.单因素生存分析显示淋巴结转移数、淋巴结转移率、ER表达情况、PR表达情况、分子亚型与新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性乳腺癌患者预后相关（P均<0.05）。8.多因素生存分析发现淋巴结转移率、PR表达情况是新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性乳腺癌患者预后的独立影响因素。淋巴结转移率>0.50的锁骨下淋巴结阳性乳腺癌患者复发转移及死亡风险均显著高于淋巴结转移率≤0.50者（DFS:HR=2.879,95%CI=1.695-4.889,P<0.001;OS:HR=2.638,95%CI=1.482-4.695,P=0.001）。PR表达阳性者复发转移及死亡风险均显著低于PR表达阴性者（DFS:HR=0.352,95%CI=0.220-0.563,P<0.001;OS:HR=0.374,95%CI=0.224-0.626,P<0.001）。结论:1.临床上对锁骨下淋巴结状态在术前进行准确判断较为困难,尽管影像学提示锁骨下淋巴结阴性,临床分期ⅢA期、ⅢB期以及新辅助化疗效果不佳的腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后仍有较高的锁骨下淋巴结阳性风险。2.新辅助化疗后Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移4枚及以上的乳腺癌患者如未在术中进行锁骨下淋巴结清扫则有较大可能存在局部淋巴结转移灶残留,增加了局部复发风险。3.ypN分期及淋巴结转移率均能较好的预测新辅助化疗后乳腺癌患者的生存情况,当以0/0.20/0.65为截断值时,淋巴结转移率的预测效果更好。4.新辅助化疗后锁骨下淋巴结仍阳性患者总体预后明显差于仅Ⅰ-Ⅱ组淋巴结转移者及腋窝淋巴结病理完全缓解者,约三分之二的患者在5年内出现复发或转移,约一半的患者在5年内因病死亡。5.淋巴结转移数、淋巴结转移率、ER表达情况、PR表达情况、分子亚型与新辅助化疗后锁骨下淋巴结阳性乳腺癌患者预后相关,淋巴结转移率>0.50是该部分患者预后的独立危险因素,PR表达阳性是预后的独立保护性因素。