一、研究背景颅内动脉粥样硬化(Intracranial atherosclerosis,ICAS)是脑梗死的重要病因。在脑梗死患者中,ICAS发病率高。并且,与ICAS相关的脑梗死患者2年内复发的机率高达12.1-38.2%。预防ICAS相关脑梗死的措施仍以控制危险因素和药物治疗为主。因为围手术期并发症发生率过高,血管内介入治疗ICAS尚仅限于在少数临床研究中心中开展。因此,除了强化药物治疗外,加强ICAS相关危险因素的防治,对于降低ICAS的发病率、提高ICAS相关脑梗死的预防水平具有重要的临床意义。临床研究表明,在不同人群中ICAS和颅外动脉粥样硬化(Extracranial atherosclerosis,ECAS)的分布存在着差异。在白种人群中,ECAS发病率显著高于ICAS;而在美国非洲裔、亚洲裔、西班牙裔人群中,ICAS发病率明显高于ECAS。其中的原因尚不清楚。动脉粥样硬化危险因素的发病率不同以及患者对危险因素易感性的不同可能是原因之一。来自日本人群的研究资料表明,近二十年来症状性颈动脉狭窄的发病率有所增加,而ICAS的发病率却无明显变化;分析提示这可能与日本人群中糖尿病发病率增高有关。因此,比较ICAS与ECAS相关危险因素的差异,可能有助于探讨这种分布差异的机制,也将有助于为针对性地预防ICAS提供依据。仅有少数临床研究比较了ICAS与ECAS危险因素的差异。在白种人与黑种人脑梗死患者中,仅发现男性是ICAS的危险因素,而仅有白种人是ECAS的危险因素。在韩国人群中,发现高龄、吸烟和高血压与ICAS发生密切关联,而女性和高脂血症与ECAS发生密切关联。在白种人群中,发现年龄、男性、高血压病、糖尿病、吸烟和大量饮酒与ICAS发生密切关联,而仅年龄、糖尿病与ECAS发生密切关联。在日本人群没有发现ICAS和ECAS相关危险因素存在着差异。不同研究的结果并不完全一致。目前,尚无在中国人群中比较ICAS与ECAS相关危险因素差异的临床研究。近年来,少数临床研究还探讨了代谢综合征(Metabolic syndrome,Mets)、脂联素、动脉粥样硬化相关基因的单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism,SNP)与ICAS发生的相关性。代谢综合征是包括多种代谢异常的一组临床综合征。代谢综合征与冠状动脉和颈动脉粥样硬化发生密切相关。在韩国脑梗死患者中,发现代谢综合征与icas发生密切相关,而与ecas发生无关。但是,在无脑梗死的白种人群中,发现代谢综合征与icas和ecas发生均密切相关。脂联素(adiponectin)是一种脂肪组织分泌的细胞因子。它参与炎症反应的调节,也与多种代谢异常密切关联。它被认为是mets的重要临床指标之一。临床报道低脂联素血症与颈动脉粥样硬化发生密切关联。在韩国脑梗死患者中,发现icas患者的血浆脂联素水平明显低于ecas患者;此外,还发现高浓度脂联素可能是icas的保护因素,而与ecas发生无关联。临床证据表明,年轻非西班牙裔白人的脂联素浓度高于美国黑人、印亚人群。血浆脂联素浓度在不同种族之间可能存在着差异。脂联素基因(adipoq)snps与脂联素浓度之间可能存在着相关性;并且,adipoq基因snps与冠状动脉和颈动脉粥样硬化、心血管事件发生密切关联。但是,尚不清楚adipoq基因的单核苷酸多态性与icas发生的关系。综上所述,代谢综合征、脂联素水平及adipoq基因单核苷酸多态性与icas发生的相关性尚有待于进一步深入研究。本课题通过病例对照研究,探讨了代谢综合征、脂联素水平及adipoq基因单核苷酸多态性与icas发生的相关性。并且,进一步比较了代谢综合征、脂联素水平及adipoq基因单核苷酸多态性与icas和ecas发生相关性的差异。二、研究对象与方法1.研究对象入选标准与排除标准本课题选择在重庆市大坪医院神经内科的连续住院患者为研究对象。入选标准为:(1)年龄≥50岁的患者;(2)完成了头颈部动脉ct血管成像(cta)检查的患者。病例排除标准为:(1)年龄<50岁的患者;(2)非动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的患者;(3)未完成头颈部动脉cta检查的患者。(4)动脉粥样硬化危险因素临床资料不全的患者。2.颅内外动脉粥样硬化的诊断颅内和颅外动脉检查:应用64排螺旋ct检查仪进行头颈部动脉cta检查,观察颅内外动脉粥样硬化情况。icas诊断标准:大脑中动脉(m1和m2段)、大脑前动脉(a1和a2段)、大脑后动脉(p1和p2段)、基底动脉、颈内动脉及椎动脉的颅内段的主干血管内径狭窄程度≥50%。采用wasid(thewarfarin-aspirinsymptomaticintracranialdiseasetrial)方法测量颅内动脉狭窄率。ecas诊断标准:颈部大动脉(颈内动脉颈段、椎动脉颈段、颈总动脉)的内径狭窄程度≥50%。采用naecet(northamericansymptomaticcarotidendarterectomy)方法测量颅外动脉狭窄率。根据颅内和颅外动脉粥样硬化病变部位,将入组患者分为4组:(1)icas组:发现1处或者1处以上的icas病灶,而未发现ecas病灶的患者。(2)ecas组:发现1处或者1处以上的ecas病灶,而未发现icas病灶的患者。(3)icas/ecas混合组:发现icas和ecas病灶同时存在的患者。(4)非颅内外动脉粥样硬化组(ncas):未发现icas和ecas病灶的患者。3.传统动脉粥样硬化危险因素临床资料的采集通过询问病史、回顾既往医学病历、体格检查、采集血样进行生化检测等方法,采集入组患者的临床信息。4.代谢综合征的定义根据美国国家胆固醇教育计划(usnationalcholesteroleducationprogram:adulttreatmentpaneliii)标准,mets定义为至少符合以下五项代谢异常中的三项:(1)腹型肥胖:在男性中,腰围≥90cm;在女性中腰围≥80cm.(2)血压升高:收缩压≥130mmhg,或者舒张压≥85mmhg;或者有高血压病史。(3)空腹血糖(fsg)升高:fsg≥5.6mmol/l;或者有糖尿病史。(4)甘油三酯(tg)升高:tg水平≥1.70mmol/l。(5)高密度脂蛋白(hdl-c)降低:在男性中,hdl-c水平<1.03mmol/l;在女性中,hdl-c水平<1.29mmol/l。5.血浆脂联素水平的检测患者禁食8-10h,于清晨空腹抽取肘静脉血3ml,待2%乙二胺四乙酸二钠(edta)抗凝后,30min内3000r/min离心5min。将血浆存放在-80°c冰箱中。血浆脂联素浓度应用酶联免疫吸附法(elisa)检测。6.adipoq基因单核苷酸多态性的检测标本采集及保存:采集、离心患者静脉血(方法同前)后,将血细胞存放在-80°c冰箱中。基因型的检测:应用连接酶检测反应-pcr(ldr-pcr)方法检测。snp检测位点的选择:在hapmap(http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/)二期snp数据库中下载中国北京汉族人群中adipoq基因及其上、下游延伸3kb区域内的snp位点基因分型数据,并将所得数据导入haploview软件(4.2版)。筛选出所有最小等位基因频率(maf)>0.05的snp位点,并从中选择标签snps。参照日本人群中adipoq标签snp位点(http://snp.ims.u-tokyo.ac.jp/),并结合adipoqsnps相关文献报道,选择与脂联素水平、动脉粥样硬化或心血管事件关联的标签snp位点作为检测位点。7.统计学分析分别应用t检验、方差检验和χ2检验进行基线情况比较。应用二元logistic回归分析方法,探讨可能与icas、ecas发生相关联的危险因素。当p值<0.05时,考虑存在统计学差异。应用spss统计分析软件(18.0版)进行统计学分析。三、研究结果1.基本情况共975例入组患者,其中男性466例(47.8%),女性509例(52.2%),平均年龄66.9±9.2岁。其中,icas组178例(18.3%)、ecas组42例(4.3%)、icas/ecas混合组62例(6.4%)、ncas组693例(71.0%)。在975例患者中,高龄、高血压病、糖尿病和吸烟与icas发生密切关联。进一步比较传统动脉粥样硬化危险因素与ecas发生的相关性,结果提示高血压病、高龄、糖尿病、男性、吸烟和冠心病史与ecas发生密切关联。2.代谢综合征与icas发生的相关性在908例入组患者中,mets的发病率是39.0%。女性患者的mets发病率显著高于男性患者(47.0%vs30.3%,p<0.001)。2.1mets与icas发生的相关性在908例患者中,mets与icas发生密切关联。在mets组分中,fsg升高与icas发生密切关联,而腹型肥胖、血压升高、tg升高、hdl-c降低与icas发生无关联。进一步比较mets与ecas发生的相关性。校正了年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟和冠心病史等混淆因素后,二元logistic回归分析提示,mets与ecas发生无相关性。2.2脑梗死患者中mets与icas发生的相关性在脑梗死患者中,二元logistic回归分析提示,mets与icas发生无相关性。进一步比较mets与ecas发生的相关性,结果提示mets与ecas发生也无相关性。2.3非脑梗死患者中mets与icas发生的相关性在非脑梗死患者中,mets与icas发生密切关联;mets组分中的血压升高和fsg升高与icas发生密切相关。进一步比较mets与ecas发生的相关性,结果提示mets与ecas发生无相关性。2.4男性中mets与icas发生的相关性在男性患者中,mets及血压升高、fsg升高两个组分与icas发生密切关联。进一步比较mets与ecas发生的相关性,结果提示mets及其组分与ecas发生无关。2.5女性中mets与icas发生的相关性在女性患者中未发现mets与icas发生的相关性。进一步比较mets与ecas发生的相关性,发现mets与ecas发生无关。3.血浆脂联素水平与icas发生的相关性3.1血浆脂联素水平与icas发生相关性405例入组患者(151例icas、29例ecas、53例icas/ecas混合病变和172例ncas)中,icas组、ecas组、icas/ecas混合组和ncas组患者的平均血浆脂联素水平分别是9.77±4.83μg/ml、3.72±2.96μg/ml、6.39±4.58μg/ml和12.05±6.77μg/ml;各组患者的平均血浆脂联素水平存在着显著差异(p<0.01)。在405例患者中,二元logistic回归分析提示,血浆脂联素水平与icas发生密切负相关。进一步比较血浆脂联素水平与ecas发生的相关性,结果提示血浆脂联素水平亦与ecas发生密切负相关。3.2脑梗死患者中血浆脂联素水平与icas发生的相关性在脑梗死组中,脂联素水平与icas发生密切负相关。进一步比较血浆脂联素水平与ecas发生的相关性,结果提示脂联素水平与ecas发生也密切负相关。3.3非脑梗死患者中血浆脂联素水平与icas发生的相关性在非脑梗死组中,未发现脂联素水平与icas发生的相关性。进一步比较血浆脂联素水平与ecas发生的相关性,发现脂联素水平与ecas发生密切负相关。3.4男性中血浆脂联素水平与icas发生的相关性在男性中,脂联素水平与icas发生密切负相关。进一步比较血浆脂联素水平与ecas发生的相关性,发现在男性中脂联素水平与ecas发生密切负相关。3.5女性中血浆脂联素水平与icas发生的相关性女性中,脂联素水平与icas发生都密切负相关。进一步比较血浆脂联素水平与ecas发生的相关性,发现在女性中脂联素水平与ecas发生密切负相关。3.6血浆脂联素水平、代谢综合征与icas发生的相关性在男性中,mets患者的血浆脂联素水平显著低于非mets患者(7.09±4.24μg/mlvs.10.69±6.78μg/ml,p<0.001)。在女性中,mets与非mets患者的血浆脂联素水平无显著差异。在nacs组中,mets患者的血浆脂联素水平显著低于非mets患者(p=0.019)。而在icas组和ecas组中,mets与非mets患者的血浆脂联素水平无显著差异。在405例患者中,校正了mets后,二元logistic回归分析提示,血浆脂联素水平和mets都独立地与icas发生密切关联。在男性患者中,校正了mets后,血浆脂联素水平与icas发生的相关性消失了,而mets与icas发生的相关性依然存在。在女性患者中,校正了mets后,血浆脂联素水平与icas发生的相关性依然存在,而mets与icas发生仍无关。4.adipoq基因单核苷酸多态性与icas发生的相关性4.1adipoq基因标签snps的选择依照前述方法,本课题在汉族人群adipoq基因snps数据库中选择了与动脉粥样硬化可能相关的10个标签snps作为研究位点:rs822396a>g、rs7649121a>t、rs3774261a>g、rs1063539g>c、rs2241767a>g、rs1501299c>a、rs16861194a>g、rs12495941g>t、rs182052g>a、rs266729c>g。4.2adipoq基因snps与icas发生的相关性在602例患者(有147例icas、31例ecas、52例icas/ecas混合病变和372例ncas)中,二元logistic回归分析结果提示,在rs2241767位点中,ag/aa基因型与icas发生增高密切相关。在rs182052位点中,ag/gg基因型与icas发生增高密切相关。进一步的单倍体分析结果显示,rs2241767位点、rs182052位点的a-g单倍体在icas组中的发生率显著高于非icas组。进一步比较adipoq基因snps与ecas发生的相关性,发现adipoq基因snps与ecas发生无相关性。四、研究结论本研究结果提示:(1)代谢综合征、低血浆脂联素水平以及脂联素基因rs2241767和rs182052位点的单核苷酸多态性均与icas发生密切相关。(2)在不同亚组人群中,各种危险因素与icas发生的相关性也存在着一定差异。在非脑梗死患者中,代谢综合征与icas发生密切相关;但是,在脑梗死患者中,却未发现mets与icas发生的相关性。在男性中,代谢综合征与icas发生密切相关;但是,在女性中,却未发现Mets与ICAS发生的相关性。在脑梗死患者中,血浆脂联素水平与ICAS发生密切相关;而在非脑梗死患者中,血浆脂联素水平与ICAS发生无关。(3)代谢综合征和脂联素基因单核苷酸多态性与ICAS发生密切相关,而与ECAS发生无相关性。代谢综合征和脂联素基因单核苷酸多态性可能与ICAS分布差异有关。这些发现可能为制定ICAS预防策略提供科学依据,有助于提高ICAS相关性脑梗死的预防水平;也可能为ICAS分布差异机制研究提供一些线索。