背景乙型肝炎病毒(HBV)感染仍然是目前全球发病率和病死率均较高的公共卫生问题。全球大约有2.4亿慢性HBsAg携带者,其中大约1/3会进展为严重的肝病,包括肝硬化、肝癌及肝功能衰竭。2006年流行病学调查中国一般人群的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率估计为7.18%,约9300万例乙肝病毒携带者。HBV感染是我国慢性肝炎、肝硬化、肝癌发生的主要原因。目前慢性乙型肝炎抗病毒治疗方案有两类:口服核苷(酸)类似物(NA)或α-干扰素(IFN-α)。目前的口服核苷(酸)类似物药物主要包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)、替诺福韦(TDF和TAF)。核苷(酸)类似物通过抑制HBV DNA多聚酶和逆转录酶的活性,有效抑制HBV病毒复制。NA治疗的优点为:口服给药、副作用少、治疗中病毒学应答率高。使用耐药性最小的高效价NA的长期治疗,可以有效地抑制病毒复制并阻止疾病进展。强效的NA治疗约有90%以上的患者可以取得有效病毒学应答,但由于NA不作用于共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录过程,不能完全清除病毒,很少发生HBsAg清除,大部分患者需要长期治疗。目前广泛接受的停药标准只是针对一部分HBeAg阳性的患者,已有资料表明达到停药标准的HBeAg阳性的CHB患者比率不到30%;达到停药标准停药,病毒学复发的比例高达50%或以上。因此目前口服核苷(酸)类似物治疗方面存在的主要问题是:如何提高疗效,减少耐药,让更多的CHB患者安全停药。IFN-α具有直接的抗病毒作用和免疫调节作用。以IFN-α为基础的治疗方案的优点为:有限的治疗疗程、耐药率低、HBeAg血清转换率高和持久的治疗后反应,而不良反应多、抗病毒效果弱、皮下注射与治疗耐受性差是它的主要缺点。尽管干扰素能诱导细胞毒性T淋巴细胞对感染细胞的免疫清除,但是只有少部分病人能有足够的免疫清除能力。聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)是IFN-α与聚乙二醇结合而成,疗效优于普通干扰素。目前HBeAg阳性慢性乙肝患者PEG-IFN治疗1年HBeAg血清学转换率不超过30%。CHB患者的理想治疗目标为实现慢性乙型肝炎的治愈。关于慢性乙肝的治愈,目前有两种定义:第一种为“临床治愈”,也称为功能性治愈,另一种为“彻底治愈”,即完全治愈,二者的主要区别是是否彻底清除cccDNA。目前的抗病毒药物治疗疗效,各自单一治疗只能使部分CHB患者达到理想治疗目标。如何经过有限疗程抗病毒、实现停药后持久应答成为目前CHB治疗的热点。从OSST研究到New Switch研究及最近的几项随机对照试验,国内外的肝病专家在积极探索干扰素与核苷(酸)类似物的不同联合与序贯治疗方案以期提高疗效,让更多的CHB患者达到临床治愈的目标。对于未接受治疗的患者,初始联合治疗在治疗过程中及停药后病毒抑制水平和耐药率不优于NA单药治疗;和干扰素单药治疗相比,初始联合治疗过程中病毒抑制水平更佳,但停药后持续病毒学应答没有差异,因此目前的指南不推荐初始联合。NA经治并达到长期有效病毒抑制的慢性乙型肝炎患者可以考虑换用或加用PEG-IFN。通过协同抗病毒活性和免疫调节作用增加CHB的治愈机会。临床研究证实核苷类似物起始序贯干扰素联合的治疗是有效的,然而长期有效的NA治疗(3年),加用PEG-IFN没有增加临床获益。并且所有研究均显示长期应用核苷类药物治疗的病人加用或者换用PEG-IFN会增加治疗费用和不良反应。目前有关乙肝联合治疗方案治疗优势的证据不足,而且有很多悬而未决的问题。如关于病人的选择、治疗时机的把握及联合治疗的疗程等问题。因而对每个病人均应充分评估潜在利弊后再行应用。为增加HBV的清除,联合治疗需要选择合适的治疗时机、最佳的联合治疗时间。我们本项研究系非随机、对照的前瞻性研究,研究目的是观察在核苷(酸)类似物(恩替卡韦ETV、阿德福韦ADV、拉米夫定LAM)治疗获得病毒学应答(HBV DNA<200IU/mL)的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,加用PEG-IFN(派罗欣,聚乙二醇干扰素α-2a)的疗效与安全性。初步研究成果在在2013年欧洲肝脏研究学会EASL年会上交流。我们的首选研究人群为NA经治取得病毒学应答而未取得血清学应答的这一人群,这一人群占了 NA经治患者的70%左右;其次治疗方案采取了加用PEG-IFN,与换用PEG-IFN相比避免了患者停用核苷(酸)类似物病情复发的风险,与初始联合治疗相比减少了约30%患者不必要的联合治疗。我们的实验同时也提出根据患者基线HBsAg水平及HBeAg水平预测患者疗效,为慢性乙型肝炎的个体化抗病毒方案提供证据支持。方法1.研究人群:纳入核苷(酸)类似物治疗1年以上获得病毒学应答,但是没有出现HBeAg消失的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,试验组在NA治疗的基础上加用PEG-IFN 180μg/周,持续治疗48周;对照组继续原NA治疗;治疗48周结束达到停药标准的患者,停药随访至少48周。未达到停药标准的患者,继续原药物治疗与随访,病毒学突破患者进行病毒基因突变及耐药检测,根据检测结果调整抗病毒治疗方案,遵循2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》。2.观察指标:主要目标为HBeAg血清学转换;次要目标包括:(1)HBsAg的下降与消失;(2)核苷(酸)类似物治疗患者加用PEG-IFN治疗的安全性。所有结果用SPSS 17.0版录入数据进行统计分析。结果1.基线情况:项目实施期间入组加用PEG-IFN的患者89例(NA+PEG-IFN组),有7例因不耐受PEG-IFN治疗停用,1例患者失访。81例患者完成了 48周的治疗及随访,纳入分析。入组162例性别与年龄(年龄段匹配)匹配的NA单药治疗患者(NA组)。两组患者基线的年龄、性别、NA治疗时间、HBsAg、HBeAg、ALT及HBV DNA水平比较无统计学差异。2.HBeAg的血清学转换:在治疗12周、24周、36周、48周时,NA组与NA+PEG-IFN组患者的HBeAg血清学转换率分别为:0%vs.12.30%、0%vs.23.4%、6.2%vs.39.5%、7.4%vs.40.74%,P值均小于 0.001。单因素分析显示获得HBeAg血清学转换的患者主要具有以下特征:(1)基线 HBsAg 中位数水平低(605.3 vs.314IU/mL,P<0.001)、HBsAg 水平<1000IU/mL的患者比例高(51.1%vs.11.1%,P<0.001);(2)基线HBeAg中位数水平低(1.5 vs.9.5S/CO,P<0.001)、基线 HBeAg<10S/CO 的患者比例高(80.0%vs.52.0%,P<0.001);(3)治疗过程中出现ALT升高的患者比例高(75.6%vs.23.2%,P<0.001);(4)NA+PEG-IFN 治疗组患者比例高(73.3%vs.26.7%,P<0.001)。多因素Logistic回归提示:NA+PEG-IFN治疗方案、HBsAg水平<1000 IU/mL、HBeAg 水平<10S/CO为HBeAg血影响清学转换的独立预测因素,比值比(OR)值与 95 可信区间(95%CI)分别为 11.4(4.9-26.8,P<0.001)、2.8(4.9-26.8,P=0.01)、6.1(2.4-15.4,P<0.001)。加用 PEG-IFN 治疗与治疗过程中的 ALT升高存在交互作用。在NA+PEG-IFN组患者中,多因素Logistic回归提示:HBsAg 水平<1000 IU/mL、HBeAg水平<10S/CO同样为HBeAg血影响清学转换的独立预测因素,OR 值与 95%CI 分别为 10.6(3.4-33.0,P<0.001)、4.0(1.3-12.4,P<0.001)。3.HBsAg下降、消失与血清学转换:从基线到48周治疗,NA+PEG-IFN组患者HBsAg平均下降的水平明显高于NA组(1.04 vs.-0.08 log1o IU/mL,P<0.001)。NA+PEG-IFN治疗48周共9例(11.1%)患者出现了 HBsAg的消失,3例实现了HBsAg血清学转换(3.7%)。NA治疗组无患者HBsAg(0%vs.11.1%,P<0.001)。NA+PEG-IFN治疗组中,HBsAg消失与未消失患者相比,二者在年龄、性别、NA治疗时间、ALT水平、治疗过程中ALT升高、AST水平、治疗过程中AST升高、HBeAg<10S/CO患者比例方面比较无统计学差别。基线较低HBsAg与HBeAg水平与治疗48周时的HBsAg消失相关。48周时的HBsAg消失者均发生在基线HBsAg<1000IU/mL的患者中。基线HBsAg<1000IU/mL预测治疗48周时出现HBsAg消失的阳性预测值(PPV)与阴性预测值(NPV)分别为30%、100%。4.停药与复发:总计45例患者达到停药标准,其中42例患者停药。NA单药治疗组12例患者达到停药标准,9例患者停药,随访48周4例患者复发。而联合PEG-IFN组33例患者停药,48周随访9例患者复发,SVR率为29.6%。NA单药治疗组与NA+PEG-IFN组复发率分别为:44.4%、27.2%(P=0.32)。在NA组与NA+PEG-IFN组,停药48周时获得SVR的患者分别为29.6%、3.1%(P<0.001)。基线HBeAg≥5S/C0、HBsAg≥1000IU/mL是停药复发的危险因素。5.耐受性与安全性分析:加用PEG-IFN的患者,有7例(7.8%)因不耐受放弃PEG-IFN治疗。完成48周PEG-IFN治疗的患者治疗过程中出现的不良反应均为轻、中度,无严重不良事件发生。结论1.核苷(酸)类似物经治取得病毒学应答的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者加用PEG-IFN治疗可显著提高停药48周的HBeAg血清学转换率,更多患者达到满意的治疗终点。2.核苷(酸)类似物经治取得病毒学应答的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者加用PEG-IFN治疗可提高停药48周的HBsAg的消失率,更多患者实现临床治愈。3.基线 HBsAg<1000IU/mL 或 HBeAg<10S/CO 的患者是加用 PEG-IFN 治疗,实现满意的治疗终点与临床治愈的优势人群。4.加用PEG-IFN耐受性与安全性与单用PEG-IFN类似,未发现明显严重反应。