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背景及目的:我国大肠癌的发病率逐年升高,已跃居第3-5位。直肠癌的发病率约占70％,并以腹膜反折平面以下的中低位直肠癌为主。随着对直肠癌生物学行为、淋巴结转移规律的深入研究及双吻合器、直肠全系膜切除术的应用,已有越来越多低位甚至超低位直肠癌患者行结直肠吻合术,明显改善了患者的生活质量。但保肛术后常常出现一定的肠功能障碍,钉式吻合因异物残留也存在一定的弊端。很多临床医生自认为手术很成功,却没能重视患者因肠功能障碍带来的痛苦,甚至忽略了这点。我们通过随访应用钉式吻合器行保肛手术的结直肠癌患者,探讨其肠功能的变化,进而分析钉式吻合对肠功能的影响,为新式无钉吻合器研制提供理论依据及思路。
方法:选择2007年1月～2009年12月期间,在山东省肿瘤医院普外科应用钉式吻合器行保肛手术的95例结直肠癌患者为研究对象。按吻合口距齿状线距离分为三组(超低位:＜2cm,低位:2cm～腹膜反折处,高位:腹膜反折以上)。对所有患者进行功能随访,术后6个月及1年时分别有67例及30例患者行纤维结肠镜检查,根据结果分为三组(A:吻合口光滑,肠蠕动良好;B:吻合口有局限肉芽肿或隆起;C:吻合口狭窄,环周僵硬,肠段失蠕动)。按徐忠法五项十分制评价标准在术后1月、3月、6月、1年对所有患者肠功能进行评价。运用单向方差分析检验吻合口平面对肠蠕动恢复的影响,单向方差分析检验时间及吻合口平面对肠功能的影响,卡方检验分析患者腹泻与便秘发生的情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。
结果:
1.肠功能评价:在术后1月、3月、6月、1年时,总评分为优者比例为2.1％、23.2％、32.6％、54.7％;总评分为良者所占比例分别为24.2％、26.3％、36.8％、34.7％;总评分为一般者所占比例分别为35.8％、30.5％、27.4％、10.5％;总评分为差者所占比例分别为37.9％、20.0％、3.2％、0％;
2.肠蠕动恢复情况:入组患者术后肠蠕动恢复时间为4.62±1.11天。其中超低位组4.65±1.03天,低位组4.51±1.08天,高位组4.74±1.24天。三组间肠蠕动恢复天数差异无统计学意义(F=0.383,P=0.683)。
3.肠功能的影响因素:①时间因素超低位组:1月vs.3月P=0.000,1月vS.6月P=0.000,1月vs.1年P=0.000,3月vs.6月P=0.002,3月vs.1年P=0.000,6月vs.1年P=0.008;低位组:P值分别为:0.001、0.000、0.000、0.052、0.000、0.009;高位组P值分别为0.055、0.000、0.000、0.009、0.000、0.020。除低位组3月vs.6月及高位组1月vs.3月外,差异均有统计学意义。②吻合口平面因素1月时超低位vs.1氐位P=0.007,低位vs.高位P=0.000,超低位vs.高位P=0.000;3月时P值分别为:0.036、0.000、0.000;6月时P值分别为:0.001、0.001、0.000;1年时P值分别为:0.015、0.000、0.000。差异均有统计学意义。
4.腹泻与便秘交替情况:①时间因素超低位组:1月与3月相比完全无改善,1月vs.6月P=1.000,1月vs.1年P=0.009,3月vs.6月P=1.000,3月vs.1年P=0.009,6月vs.1年P=0.047;低位组:P值分别为:0.212、0.001、0.000、0.018、0.000、0.001;高位组P值分别为0.167、0.147、0.011、1.000、0.238、0.492。②吻合口平面因素1月时超低位vs.低位P=0.288,低位vs.高位P=0.000,超低位VS.高位P=0.000;3月时P值分别为:0.043、0.000、0.000;6月时P值分别为:0.001、0.001、0.000;1年时P值分别为:0.000、0.008、0.000。除1月时超低位与低位组外,其余组间差异均有统计学意义。
5.肠镜结果:6个月时,A组21例中有4例患者存在腹泻与便秘交替,超低位及低位患者各占一半;B组30例中12例存在,全部为低位或超低位者;C组16例中15例存在,另外1例为高位者。1年时A组16例中有1例超低位患者存在腹泻与便秘交替;B组14例中6例存在,均为低位或超低位者;C组8例全部存在,均为低位或超低位者。
结论:
1.结直肠钉式吻合对术后肠蠕动恢复无明显影响;
2.结直肠钉式吻合术后,患者均存在不同程度的肠功能障碍,在6个月内尤其明显;随着时间的推移肠功能逐渐好转;吻合口平面越高,肠功能越好,吻合口平面越低,肠功能越差。
3.结直肠钉式吻合影响大肠的运动,其突出临床表现是腹泻与便秘交替。吻合口平面越高,表现越不明显,吻合口平面越低,表现越明显,且改善越差。肠功能障碍影响患者的生活质量,吻合技术须进一步改进。