目的:疟疾在全球广泛流行,是一种以蚊媒为载体传播的热带寄生虫疾病。作为最严重的公共卫生问题之一,疟疾对于儿童的生命构成了极大地威胁,尤其是生活在非洲撒哈拉沙漠以南国家和地区的儿童。根据2020年11月出版的最新疟疾报告显示,在2019年全世界仍有近87个国家处于疟疾流行区域,共发生约2.29亿例疟疾感染病例,与2000年疟疾发生病例相比,下降了约0.09亿例。纵观疟疾死亡病例,我们发现在过去的20年间,疟疾死亡病例从736000例下降至409000例。疟疾高危感染人群5岁以下儿童的死亡率从84%下降至67%。尽管密集的疟疾干预措施引起全球疟疾发病率和死亡率急剧下降,然而全球因疟疾而引起的疾病负担仍然是十分巨大的。目前现有的抗疟措施主要包括使用抗疟药物进行预防和治疗,使用长效药浸蚊帐及室内喷洒防控蚊虫,然而越来越多的数据显示这一系列的措施并不能走的太远。因此,面对如此复杂且形式如此严峻的蚊媒传染性疾病,我们需要确定并支持可抗击疟疾的其他有效措施。良好的卫生条件被普遍认为是预防疾病传播的最有效和最直接的措施之一。随着越来越多地鼓励采取跨部门合作的方式进行控制和消除疟疾,最原始且最有效的环境管理策略也逐渐被提上日程。针对我们的生活环境,迄今为止饮用水、厕所和个人卫生设施在非洲绝大多数国家几乎没有受到足够的重视,甚至将上述卫生设施与疟疾以及其他被忽视的热带疾病传播的防控工作在很大程度上也尚未得到广泛的应用。考虑到疟疾战略图和可持续发展目标针对社区、学校及卫生保健场所提供基本的饮用水、厕所及其他卫生设施措施的目标日期均是2030年,因此我们提出假设,加倍努力提升并改善饮用水和厕所卫生条件并将其作为防控疟疾感染的新举措,是否可以加速2016年至2030年全面消除疟疾这一目标的提前实现?此外,众所周知室内空气污染是导致发展中国家人群患病和致死的最主要的原因之一。在疟疾传播和流行率高的地区,几乎所有的婴幼儿以及许多年长儿童的血红蛋白浓度均因罹患疟疾而降低。另有研究表明生物燃料产生的烟雾可能导致贫血。尽管发展中国家目前正在努力通过改变燃料类型、炉灶技术、房屋设计等一系列做法,来解决其家庭在室内使用生物燃料所造成的室内空气污染对健康的影响问题。然而,针对燃料使用与疟疾感染的研究却鲜有报道。此外,有关生物燃料使用与儿童疟疾及贫血的研究也尚未见报道。为了更好地提出与疟疾感染相关的生活环境管理策略,本研究拟采用非洲撒哈拉沙漠以南各国家和地区的人口与健康及疟疾感染的调查问卷,描述并分析各国家及地区在不同海拔、不同调查季节下疟疾感染病例的分布差异,针对饮用水和厕所使用类型与儿童疟疾感染开展模型研究,通过比较使用清洁能源和生物燃料的儿童罹患疟疾和贫血的差异研究,明确疟疾感控的生活环境管理策略,为促进疟疾高传播和流行区域儿童健康提供科学依据。研究方法:1、获取调查问卷。通过阅读大量文献,我们发现DHS与MIS是针对人口健康及疟疾感染设计的全国大型横断面调查问卷。通过填写完整的实验设计,向The DHS Program官网成功申请到非洲撒哈拉沙漠以南的国家和地区的调查问卷,用以后续分析。2、确定研究区域和研究对象。撒哈拉沙漠以南的国家和地区是世界上儿童死亡率最高的区域。参与研究的儿童年龄应在0至59月龄之间。3、质量控制和数据清洗:在DHS调查的七个阶段中,每一个阶段都对这些问卷进行了审查和修改,调查结束时,有质控人员复核已完成的调查表。所有调查表需认真检查,进行双人双核实后方可纳入研究。通过手工检查数据库样本和计算机自动分选程序来识别数据集中存在的缺陷,从而达到“清洗”数据的目的。4、定义结局变量。针对结局变量,对于疟疾感染,我们使用两种方法进行检测,即厚血涂片和快速指尖血,得到了二分类变量;对于疟疾感染类型,我们分为恶性疟、三日疟、卵圆疟、间日疟及其他。此外,选取经海拔校正后的疟疾阳性儿童的贫血状况作为结局变量,贫血状况重度、中度及轻度患儿均视作疟疾患儿中的贫血者。5、探究各国人口学及社会经济学指标在不同季节和海拔的分布差异。使用t检验或Mann-Whitney U检验来检测月龄的分布差异;使用卡方检验或Fisher精确性检验来检测性别、室内撒药情况、房屋质量、烹饪燃料及家庭经济状况等变量的分布差异;使用R*C列联表检测饮用水类型、厕所类型、母亲最高受教育程度、蚊帐使用情况的分布差异,P<0.05视为统计学上有差异。6、探究调查季节和海拔对不同类型疟疾感染率的影响。使用卡方检验或Fisher精确性检验进行差异性检测,P<0.05视为统计学上有差异。7、探究城乡儿童疟疾感染及贫血患病率的差异,按照调查季节和海拔对调查对象进行分层处理后,使用卡方检验或Fisher精确性检验检测上述差异,P<0.05视为统计学上有差异,并用柱状图展示。8、暴露变量和协变量分组。针对饮用水分组,我们主要将其分为自来水、受保护的水源和未受保护的水源;针对厕所分组,我们主要将其分为冲厕或水冲厕、旱厕和随地大小便。烹饪燃料的划分主要分为清洁能源和生物燃料。其中清洁能源包括电和液化石油气;生物燃料包括煤油、煤及褐煤、木炭、木材、稻草/灌木/草及农作物。烹饪地点可分为室内烹饪和使用单独的房间或室外烹饪。协变量主要包括参与者的月龄、性别、在过去12个月中的室内撒药情况、驱虫蚊帐的使用情况、房屋质量、母亲的最高教育水平和家庭经济状况。此外,儿童营养状况的划分为消瘦和非消瘦。家庭成员室内吸烟频率可分为从未吸烟、少于1次/天和每天。9、探究每一个国家每一年度调查,使用不同类型的饮用水和厕所对于儿童疟疾感染的影响。首先将调查人群分为两组,即“贫困”和“非贫困”儿童,然后分别在这两组儿童中,针对每一个国家每一个年份的调查采用logistic回归模型,计算0-59个月龄儿童的饮用水和厕所使用状况与疟疾感染几率之间的关系a OR值。本研究中,分别以使用受保护的水和使用旱厕的参与者为参考,在这些回归分析中,调整了月龄、性别、过去12个月的室内撒药情况、驱虫蚊帐的使用情况、房屋质量和母亲最高受教育水平。10、探究非洲撒哈拉沙漠以南国家和地区全体儿童使用不同类型的饮用水和厕所罹患疟疾的风险。采用meta分析方法,将上述每个国家每个年度的logistic回归分析结果结合起来。使用随机效应模型。为了研究各项调查的特定效应之间的异质性,采用卡方检验和Cochran Q检验对Tau2统计量、I2统计量和P值进行了分析。11、探究烹饪燃料的使用情况与儿童患疟风险的研究,不同协变量在疟疾阳性和阴性儿童的分布情况以百分率（%）表示,两组差异比较用卡方检验。根据卡方检验结果,将P<0.10的协变量留待后续多因素模型中。按照家庭经济状况和烹饪地点进行分层分析,单因素logistic回归初步判断烹饪燃料是否会增加5岁以下儿童的患疟风险;调整经c2检验结果确定的协变量后,使用多因素logistic回归最终判断烹饪燃料的使用与儿童患疟风险的关系。P<0.05视为差异有统计学意义。12、探究烹饪燃料的使用是否会加剧疟疾阳性儿童的贫血状况的研究。不同协变量在疟疾阳性儿童的贫血和非贫血的分布情况以百分率（%）表示,两组差异比较用卡方检验。根据卡方检验结果,将P<0.10的协变量留待后续多因素模型中。单因素logistic回归初步判断烹饪燃料是否会加剧5岁以下疟疾阳性儿童罹患贫血的风险;调整经c2检验结果确定的协变量后,使用多因素logistic回归最终判断烹饪燃料的使用与疟疾阳性儿童罹患贫血的关系。P<0.05视为差异有统计学意义。结果:1、疟疾患病率（厚血涂片和快速指尖血）和贫血患病率在不同季节和海拔下存在城乡差异。2、不同疟疾感染类型在季节和海拔上的分布也存在差异。恶性疟雨季前的感染率高于雨季后（安哥拉2015-2016年:10.11%vs 6.03%,P=0.018）;恶性疟雨季中的感染率略低于雨季后（马达加斯加2011年:1.31%vs 4.36%,P<0.001）。中海拔地区恶性疟感染率高于低海拔地区（安哥拉2016-2016年:13.11%vs 0.54%,P=0.006;布隆迪2011-2012年:11.66%vs4.37%,P<0.001;喀麦隆2011年:25.49%vs 24.07%,P<0.001;马里2012-2013年:67.65%vs 46.83%,P=0.001;尼日利亚2010年:39.26%vs35.32%,P=0.003）;中海拔地区三日疟感染率也高于高海拔地区（布隆迪2011-2012年:1.78%vs 0.38%,P<0.001）。3、将筛选后的调查问卷和调查对象进行分析时,共纳入247440例。上述儿童经厚血涂片或快速指尖血检测时,分别有18.8%和24.2%的疟疾阳性率。全体调查对象的平均年龄在32.6个月,男性近半（50.2%）。4、在全体调查对象中,使用未受保护的水、受保护的水和自来水的比例分别是35.4%,32.5%和32.1%;使用冲厕、旱厕和随地大小便的比例分别是10.8%,62.4%和26.8%。穷人的比例近半（48.6%）。5、饮用水和厕所使用类型影响儿童疟疾感染率。儿童经厚血涂片检测疟疾感染状况时,未受保护的水和随地大小便者与高疟疾感染率相关（未受保护的水:a OR1.17,95%CI 1.07-1.27,P=0.001;随地大小便者:a OR 1.35,95%CI 1.24-1.47,P<0.001）;然而,自来水和水冲厕所使用者的疟疾感染率分别下降48%和49%（自来水:a OR 0.52,95%CI 0.45-0.59,P<0.001;水冲厕所者:a OR 0.51,95%CI 0.43-0.61,P<0.001）。儿童经快速指尖血检测的结果所得到的饮用水和厕所使用类型与儿童疟疾感染之间的趋势,与上述厚血涂片结果保持一致。6、经经济状况分层后,在非贫困儿童中,经厚血涂片检测疟疾,使用未受保护的水或随地大小便者与高疟疾感染率的关联更明显（未受保护的水:a OR 1.21,95%CI 1.10-1.32,P<0.001;随地大小便者:a OR 1.46,95%CI1.32-1.61,P<0.001）。7、c2检验的结果显示,使用清洁能源其儿童的疟疾阳性率（8.82%）远低于使用生物燃料儿童的疟疾阳性率（21.57%）,差异具有统计学意义（P<0.001）。8、单因素logistic回归结果进一步显示使用清洁能源的儿童其患疟疾的风险和疟疾阳性致贫血的风险均明显低于使用生物燃料的儿童[疟疾:OR（95%CI）:0.35（0.30-0.41）,P<0.001;贫血:OR（95%CI）:0.67（0.46-0.97）,P=0.033]。9、控制混杂因素后,针对室内烹饪家庭的非贫穷儿童,使用清洁能源的儿童其罹患疟疾的风险降低了36.0%[OR（95%CI）:0.64（0.43-0.95）,P=0.027)];然而,清洁能源的使用并未对疟疾阳性儿童的贫血产生显著性影响[OR（95%CI）:0.90（0.53-1.52）,P=0.681]。结论:1、非洲撒哈拉沙漠以南国家和地区儿童疟疾感染和贫血患病存在城乡差异。2、非洲撒哈拉沙漠以南国家和地区儿童不同类型的疟疾感染广泛存在季节和海拔的分布差异。3、饮用水和厕所设施是疟疾感染的一个危险因素,经济状况水平在上述关系中起到了一定的混杂效应。4、饮用水和厕所设施与疟疾感染之间的关联在非贫困儿童中更为明显,改善饮用水和卫生条件有助于预防疟疾感染。5、清洁能源的使用会降低疟疾高危地区5岁以下儿童罹患疟疾的风险。