一、研究背景甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）为甲状腺功能失调，生成过多甲状腺激素并释放到血循环中，引起甲状腺毒症，导致以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，它严重威胁着人类的生命健康。Graves病（Graves’disease, GD）是甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80%-85%。 GD的病因十分复杂，目前认为是自身免疫、遗传及环境因素共同作用的结果。1942年Hertz等首次用¹³¹Ⅰ治疗甲亢以来，至今已有近70年历史。与手术和药物治疗相比，它具有简便安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点。¹³¹Ⅰ治疗GD的疗效受很多因素影响，如患者的年龄、甲亢病程、服用抗甲状腺药物（antithyroid drug,ATD）情况、甲状腺质量、质地、¹³¹Ⅰ在甲状腺内的有效半衰期、甲状腺最高摄碘率、¹³¹Ⅰ治疗剂量等等，且GD患者¹³¹Ⅰ治疗后易发生甲状腺功能减低（hypothyroidism，简称甲减），因此临床实践中，如何合理、科学地分析患者病情，制定个体化、最优化的¹³¹Ⅰ治疗剂量，既达到治愈甲亢的目的，同时又能尽量降低早发性甲减的发生率或者延缓晚发性甲减发生，一直是医生及患者共同关注的问题。另外，传统手写甲亢患者¹³¹Ⅰ治疗的病历既费时又费力，且¹³¹Ⅰ治疗后，需多次随访复查，以监测患者的疗效变化，若调档查阅以往病历，手续繁琐、劳动强度大且极易受信息不全或重要信息丢失的影响。若能设计开发“甲亢¹³¹Ⅰ治疗病历管理系统”，以其作为患者综合医疗信息的电子载体，系统全面地记录患者的诊疗过程，不仅可以提高医生的工作效率，便于后期的随访研究，且有利于为患者提供更加优质的医疗服务。二、研究目的1．分析¹³¹Ⅰ治疗后早发性甲减发生的相关因素，并探讨预测早发性甲减的可能；2.探讨GD首次131治疗未愈的原因；3.以首次131治疗痊愈患者为研究对象,通过单因素分析及多元逐步回归分析,探讨与“每克甲状腺组织计划给予131剂量”相关的因素,得出回归方程,并利用所得方程自动计算患者的131治疗剂量；4.设计开发“甲亢”131治疗病历管理系统”。三、资料与方法回顾性分析2009年1月至2009年12月在成都核工业416医院核医学科就诊,首次接受131I治疗的GD患者1183例,男285例,女898例；年龄13-74岁,平均（36.92+12.70）岁。所有患者在131I治疗前均停用影响甲状腺摄取131I的食物（海带、紫菜、海鱼等）及药物（他巴唑、甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶等）两周以上。医生根据患者的病情个体化制定131I治疗剂量,患者均采用一次性口服131I治疗。随访方法：患者在接受131I治疗后2周、1月、3月、6月、1年及以上进行随访（以门诊和电话随访为主）,记录患者的血常规、甲功等结果131I治疗1年后依据患者随访结果判断其疗效。整理研究对象资料：患者的病案号、治疗时间、姓名、性别（X1）、年龄（Xz）、家族史（X3）、甲亢病程（X4）、甲亢发病情况（X5）、ATD治疗疗程（X6）、服用ATD种类（X7）、甲状腺质地（X8）、甲状腺ECT显像结果（X9）、甲状腺质量（X1o）、6h与24h摄碘率比值（X11）、24h内最高摄碘率（x12）、甲亢程度（X13）、131I治疗剂量（X14）、每克甲状腺组织计划给予131I剂量（x15）等信息。应用SPSS17.0统计分析,计量资料符合参数检验条件时采用t检验和方差分析,否则采用非参数秩和检验；无序的计数资料分析采用卡方检验、有序的计数资料分析采用多组等级资料的秩和检验；多组分类变量或结果变量间的两两比较采用调整检验水准的检验方法（Bonferroni法,P’=P×分组数）；多因素对某定量指标的影响采用多元逐步回归分析、多因素对某定性指标的影响采用Logistic回归分析。P<0.05具有统计学意义。其中,预建立的Logistic回归模型为：Y=Logit（p）=1n（1-p/p）=β0+β1+β2Χ1+…+βmΧm,利用其进行判别分析P1+e-(β0+β1Χ1+β2Χ2+…+βmΧm/1。式中p为事件发生的概率,β0为常数,βmXm为研究的相关因素量化值与其回归系数的乘积。当p≥0.5时判别为事件发生,当p<0.5时,判为事件不发生。“甲亢”131I治疗病历管理系统”的开发以卫生部2010年最新出台的《病历书写基本规范》中的要求为标准,利用‘’PHP+MySQL"技术开发功能模块和程序代码。四、结果1.1183例GD患者131I治疗一年后,共有甲减392例（33.1%）,痊愈584例（49.4%）,好转127例（10.7%）、无效或复发80例（6.8%）。甲亢治愈率（甲减+痊愈）为82.5%,总有效率（甲减+痊愈+好转）达93.2%。2.131I治疗后早发性甲减发生率为38.7%,其中有85.6%的患者131I治疗一年后仍为甲减。单因素筛选、多因素Logistic回归分析显示,与早发性甲减发生相关的因素有甲亢发病情况X5（OR=0.46）、甲状腺质地X8（OR=1.32）、甲状腺质量X10（OR=0.76）、甲亢程度X13（OR=0.65）、13I治疗剂量X14（OR=1.12）。Logistic回归方程为：Yl=1.60-0.78X5+0.28Χ8-0.27Χ10-0.43Χ13+0.11Χ14回归方程行Hosmer and Lemeshow检验,x2=16.20,P=0.04。利用所得的Logistic回归方程进行判别分析,该方程判别发生早发性甲减的准确率为40.4%；判别不发生早发性甲减的准确率为83.4%,预测总准确率为65.8%。3.首次13I治疗未愈的患者共计207例（17.5%）,其中好转127例,无效72例,复发8例。同样通过单因素筛选、多因素Logistic回归分析,发现甲亢发病情况X5（OR=1.77）、最高摄碘率X12（OR=1.15）、甲亢程度X13（OR=4.04）及每克甲状腺组织计划给予131I剂量X15（OR=0.14）为影响GD131I治疗一年后甲亢能否治愈的主要因素；建立Logistic回归方程：Y2=-4.71+0.57X5+0.14X12+1.40X13-1.95X15回归方程行Hosmer and Lemeshow Test检验,x2=9.69,P=0.28。该方程预测131I治疗一年后甲亢能否的总准确率达83.0%,但预测首次13I治疗未愈的准确率仅为17.5%。4.以584例痊愈患者（甲状腺功能恢复正常者）为研究对象,单因素分析每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量与各变量的关系，发现计量资料中甲状腺质量、6h/24h摄碘率比值、最高摄碘率与每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量呈正相关（P均小于0.05，r分别为0.49、0.55、0.39）；计数资料中不同的甲亢病程、ATD治疗疗程、甲亢发病情况、甲状腺质地、甲亢程度，每克甲状腺组织计划给予的¹³¹Ⅰ剂量不同或不全相同（P均小于0.05）。在单因素分析基础上，利用多元逐步回归分析探讨痊愈患者每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量的影响因素，发现甲亢病程（X4）、甲状腺质量（X10）、质地（X8）、6h/24h摄碘率比值（X11）、甲亢程度（X13）为最终决定每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量的因素（P均小于0.05），并得到回归方程：y=-0.27+0.05X4+0.16X8+0.13X10+0.06X11+0.29X13y×75μCi/g为每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量值。该方程的决定系数为0.62，对方程行方差分析F检验，有统计学意义（F=188.92，P<0.05），即此方程有意义，可以建立。5．“甲亢¹³¹Ⅰ治疗病历管理系统”设计包括“门诊病历首页”、“初诊病历”、“复诊病历”三个主要模块；“门诊病历首页”内容包括病案记录时间、门诊号/住院号、患者病案号、姓名、性别、出生日期等基本信息；“初诊病历”内容包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名；“复诊病历”内容包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断、疗效评价、处理意见及医师签名。该系统作为¹³¹Ⅰ治疗甲亢患者综合医疗信息的电子载体，可以实现患者信息的添加、查看、修改、删除、保存、查询、打印等基本功能，医生还可从数据库导出患者信息，直接对资料进行整理和分析；在确定患者¹³¹Ⅰ治疗剂量方面，系统可根据本研究得到的计算“每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量”的回归方程，自动计算患者的给药量。五、结论1．GD¹³¹Ⅰ治疗简单、方便、安全且疗效确切。2．绝大部分早发性甲减患者¹³¹Ⅰ治疗一年后仍为甲减。甲亢初发、甲状腺质量小、质地硬、甲亢程度轻、¹³¹Ⅰ治疗剂量大的患者早发性甲减发生的可能性大。3．甲亢复发、最高摄碘率高、甲亢程度重及每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量过小，均易引起首次¹³¹Ⅰ治疗失败。4．基于Logistic回归分析建立的方程，预测早发性甲减和¹³¹Ⅰ治疗一年后甲亢能否治愈的准确性均未达到理想值，因此临床上尚不能用于预测新病人的疗效。5．制定患者“每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量”时，应综合分析患者的甲亢病程、甲状腺质量、质地、6h/24h摄碘率比值、甲亢程度等因素，尽量最优化、个体化地制定患者的给药方案。6．多元逐步回归分析得到的“每克甲状腺组织计划给予¹³¹Ⅰ剂量”的回归方程，还需要前瞻性研究进一步验证、修正和完善。7．“甲亢¹³¹Ⅰ治疗病历管理系统”实现了信息化、数据化管理甲亢患者的病历档案。自动计算建议¹³¹Ⅰ治疗剂量，简化、规范了核医学科医生的诊疗工作流程，提高了工作效率；该系统记录了甲亢患者的整个诊治过程，便于总结疾病的发生、发展、治疗、转归的客观规律，对于临床、科研工作均具有重要意义。实践证实，该系统运行良好、安全稳定、易维护，因此可以推广使用。