近十几年来,随着生物材料和生物医学工程的迅猛发展,骨科的诊疗手段也得到了极大的发展,各种新技术和新疗法如雨后春笋般涌现出来。如此繁多的新疗法较好地满足了临床需要,服务了广大患者,但同时对临床医师如何选择治疗手段提出了新的挑战。在全髋关节置换技术方面,微创手术的呼声越来越大。不少骨科医师提出微创全髋关节置换术的诸多优点,如微创手术创伤小,软组织损伤轻,患者可早期下地负重,可尽早恢复髋关节活动功能,预防坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等术后并发症,然而,仍有一些骨科医师坚持传统切口手术的观点,他们认为传统切口手术视野开阔,术中髋部结构暴露清楚,可以节约手术时间,使患者尽快结束手术,缩短麻醉时间。微创与传统全髋关节置换手术孰优孰劣?目前医学界仍在争论中。在全膝关节置换术方面,随着多样化关节假体类型的出现,骨科医师也面临了难以抉择的困惑。一些骨科医师认为,全膝关节置换术应该保留后交叉韧带,理由如下：1.增加被动活动度,2.保留股四头肌力臂,3.增强关节稳定性,4.减少胫骨假体的骨-置入物界面的应力,5.提高关节的本体感觉。然而,另一些骨科医师坚持全膝关节置换术不保留后交叉韧带的观点,理由是：1.畸形矫正更容易,2.增加被动活动范围,3.降低骨-置入物界面应力等。循证医学是临床医师应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,从而制定出具体的治疗方案的一门学问。循证医学医学的目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展,从而更有效地为患者服务并保障大众的健康。本研究首先通过比较单切口微创与传统全髋关节置换术的临床疗效,证实术后早期,单切口微创全髋关节置换术并不优于传统全髋关节置换术,为单切口微创与传统全髋关节置换术的选择提供参考。然后通过比较后交叉韧带保留型与后稳定型全膝关节置换术的临床疗效,揭示后交叉韧带保留型全膝关节置换术早、中期临床疗效不优于后稳定型全膝关节置换术,这为临床医师治疗重度膝关节疾病提供了依据。第一部分单切口微创与传统全髋关节置换术比较的Meta分析目的：应用Meta分析系统,比较单切口微创与传统全髋关节置换术术后髋关节功能评分及并发症,探讨单切口微创与传统全髋关节置换术的优劣。方法：以“全髋置换”、“微创”、“随机对照试验”为检索词,计算机检索2000年1月至2011年5月间PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网(CNKI)、万方和维普数据库,并手工补充检索相关领域的杂志。根据预先设置的纳入与排除标准,纳入单切口微创与传统全髋关节置换术的临床随机对照试验。其中,纳入标准为：①研究对象为全髋关节置换术患者,年龄、性别、种族不限,②干预措施为单切口微创和传统全髋关节置换术,③术后并发症为任何与手术相关的疾病：排除标准为：①非临床随机对照试验、半临床随机对照试验或伪临床随机对照试验;②动物或尸体水平研究：③非单切口微创和传统全髋关节置换术的对照研究；④同一研究重复发表；⑤全文非中文或英文的研究；⑥统计学方法不合理。然后,根据改良Jadad评分量表(满分7分)评价纳入研究质量,采用RevMan4.2软件对纳入指标进行Meta分析。结果：初检共纳入文献207篇,根据文献标题、摘要及预先设置的纳入和排除标准,删除文献171篇,阅读余下36篇文献,删除非随机对照试验15篇、重复数据文献5篇,最后共纳入16项随机对照研究。其中,10篇为高质量(改良Jadad评分≥4分),6篇为低质量(改良Jadad评分<4分),代表性较好。研究对象共计1415位患者,1490侧髋关节。其中,微创组为742侧,其中男性占45.0%,平均年龄为63.9岁；传统组为748侧,其中男性占45.6%,平均年龄为65.0岁。研究随访时间为术后6周-3年。干预措施为单切口微创与传统全髋置换术任意入路的比较,包括前侧入路、后侧入路、外侧入路、前外侧入路和后外侧入路。术后并发症为异位骨化、伤口延迟愈合、假体松动、深静脉栓塞等14类。Meta分析结果显示术后2年内Harris评分(WMD=0.71,95%CI:-3.09～4.51,P=0.71)、术后6周时WOMAC评分(WMD=-0.55,95%CI:-3.54～2.44, P=0.72)和术后3年内并发症发生率(46/659：44/670),单切口微创全髋关节置换术较传统全髋关节置换术均无统计学意义。结论：术后早期康复、髋关节功能评分及并发症发生率显示,单切口微创全髋关节置换术并不优于传统全髋关节置换术,其远期疗效是否优于后者仍有待观察、总结。第二部分后交叉韧带保留型与后稳定型全膝关节置换术疗效比较的Meta分析目的：应用Meta分析系统,比较后交叉韧带保留型与后稳定型全膝关节置换术的临床疗效及并发症,探讨后交叉韧带保留型全膝关节置换术是否优于后稳定型全膝关节置换术。方法：以“全膝置换”、“后交叉韧带”、“后稳定型”、“随机对照试验”为检索词,计算机检索2000年1月至2011年8月间PubMed、Embase和Cochrane图书馆,并手工补充检索相关领域的杂志。根据预先设置的纳入与排除标准,纳入后交叉保留型与后稳定型全膝关节置换术的临床随机对照试验。其中,纳入标准为：①研究对象为初次全膝关节置换术患者,非翻修或高屈曲假体全膝置换术患者,年龄、性别、种族不限,②干预措施为后交叉保留型与后稳定型全膝关节置换术的临床随机对照试验,③研究包括的术后指标为术后膝关节活动度、术后膝关节评分及术后并发症等；排除标准为：①非临床随机对照试验、半临床随机对照试验或伪临床随机对照试验；②动物或尸体水平研究；③非后交叉保留型与后稳定型全膝关节置换术的对照研究；④同一研究重复发表；⑤全文非英文的研究；⑥统计学方法不合理。然后,根据PEDro评分量表(满分10分)评价纳入研究质量,并采用RevMan5.1软件对术后膝关节活动度、术后膝关节评分及术后并发症发生率等指标进行Meta分析。结果：初检共纳入文献892篇,根据文献标题、摘要及预先设置的纳入和排除标准,删除文献837篇,阅读余下55篇文献,删除非随机对照试验及高屈曲全膝置换术文献42篇、无相关数据文献2篇、相关数据无并发症文献2篇、非后交叉保留型与后稳定型全膝关节置换术临床研究1篇,最后共纳入文献8篇。其中,6篇为高质量(PEDro评分≥6分),2篇为低质量(PEDro评分<6分),代表性好。研究对象包括888位患者,963侧膝关节。其中,后交叉韧带保留型全膝置换术为492侧,其中男性占32.8%,患者平均年龄为68岁；后稳定型全膝关节置换术为441侧,其中男性占27.8%,患者平均年龄为68岁。研究随访时间为术后2年-7.5年。Meta分析结果显示：后交叉韧带稳定型全膝关节置换术的关节活动度及最大屈曲角度较后交叉韧带保留型全膝关节置换术分别高11.1。和2.9。；术后疼痛评分(WMD=0.95,95%CI:-2.40-4.30, P=0.58)、术后膝关节评分(涵盖了关节活动度)(P>0.1)及术后并发症发生率(29/492：29/441),两组间无统计学意义。结论：早期及中期临床疗效显示,后交叉韧带保留型全膝关节置换术不优于后稳定型全膝关节置换术,其远期疗效是否优于后者仍有待观察、总结。