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第一部分 脓毒症患者液体复苏前后全身及肾脏灌注的评价目的:探讨脓毒症患者液体复苏前后的全身及肾脏灌注情况方法:纳入就诊于河北医科大学第四医院重症监护病房的脓毒症患者40例,其中5例患者被排除。所有患者分别容量反应性分为阳性组及阴性组,根据KDIGO标准分为AKI组及非AKI组。比较各组液体复苏前后血流动力学改变及与肾脏阻力指数（RRI）、肾脏血流量（RBF）分级变化的关系。结果:液体复苏前后全部患者及容量反应性阳性组心率（HR）、血肌酐（Cre）、乳酸（Lac）降低,每搏量（SV）和中心静脉压（CVP）升高;容量反应性阴性组仅HR下降;AKI组HR、Cre、Lac下降;非AKI组HR下降,CVP、SV升高。容量反应性阳性及阴性组两组间在液体复苏后HR、Lac、Lac变化率（Lac%）存在差异。液体复苏前后各组的RRI值变化无统计学差异;AKI组的RRI值均高于非AKI组,且RBF分级均低于非AKI组。AKI组RRI变化率（RRI%）高于非AKI组。除容量反应性阴性组外各组的RBF分级提高。全部患者、容量反应性阳性组及阴性组、AKI组的RRI%与SV变化率（SV%）、Lac%无相关性。无论是所有患者还是仅AKI患者,生存组和死亡组患者的SOFA评分、APACHE评分、肾上腺素剂量、液体复苏前的MAP、液体复苏后的Lac水平以及复苏前后的Lac%均存在统计学差异。在所有患者中,生存组和死亡组患者的复苏前后的肌酐、Lac水平存在统计学差异;而对于AKI患者而言,仅复苏后的Lac水平存在差d异。有趣的是,无论是全体患者、还是仅AKI患者在液体复苏前后生存组和死亡组之间的CVP水平不存在统计学差异。但复苏后48小时内的最高CVP存在统计学差异小结:1.液体复苏使得全身血流动力学发生显著优化,组织灌注得到改善。2.肾血流量（RBF）分级可用于脓毒症患者液体复苏前后全身及肾脏灌注情况的评价。3.液体复苏改善患者血流动力学后,更高的CVP可能意味着更差的预后。第二部分 中心静脉压对于脓毒症相关急性肾损伤患者预后的影响:一项基于MIMIC Ⅳ数据库的倾向性评分匹配分析目的:本研究旨在探究中心静脉压与脓毒症相关急性肾损伤预后之间的关系。方法:纳入MIMIC-Ⅳ数据库中首次同时符合脓毒症3.0标准和KDIGO分级的成人患者并提取基线资料、实验室检查及处置措施等相关临床数据。根据纳入人群的中心静脉压（CVP）分布绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析确定截断值并选取该值为分组标准,将纳入人群分为高CVP与低CVP两组。将两组患者的基线资料进行倾向性评分匹配分析矫正混杂因素影响,最终由匹配队列进行两组比较28天病死率是否存在差异。结果:1377例患者最终纳入研究,根据ROC分析选取截断值为13mmHg,将纳入患者分为CVP≥13mmHg组（n=449）与CVP＜13mmHg组（n=928）,将两组患者通过倾向性评分进行1:1匹配得到匹配后队列（n=288）,CVP≥13mmHg组与CVP＜13mmHg组病死率（34.7%vs.19.4%）存在统计学差异（OR:2.204,95%CI:1.297,3.804,p＜0.05）,在对匹配队列逻辑回归的双稳健分析（OR:2.306,95%CI:1.321,4.401,p＜0.05）、倾向性评分逆概率加权（OR:1.828,95%CI:1.519,2.201,p＜0.05）以及多因素逻辑回归（OR:2.845;95%CI:1.073,7.882,p＜0.05）中均得到了相同的结果。小结:基于MIMIC Ⅳ数据库的研究表明,在脓毒症相关急性肾损伤患者中,CVP≥13mmHg是影响患者预后的独立危险因素。第三部分 脓毒症相关急性肾损伤患者经胸超声使用对预后的影响—一项基于MIMIC-Ⅳ数据库的倾向性评分匹配分析目的:血流动力学监测对于脓毒症患者至关重要,现有的有创监测手段均伴有较高的风险,而经胸超声以其独特的无创且直观的特点,在脓毒症患者的血流动力学监测中占有非常重要的地位。本研究旨在探究经胸超声对于脓毒症相关急性肾损伤患者预后的影响方法:本研究是基于MIMIC-Ⅳ数据库的研究。纳入了数据库中符合Sepsis3.0脓毒症诊断并根据诊断脓毒症后24小时内是否进行经胸超声评估将患者分为经胸超声TTE组和非TTE组。使用倾向性评分匹配的方法将两组进行随机化处理。后续采用亚组分析,明确TTE对于肾损伤分级不同的患者影响是否存在差异。经筛选后,共有6123名患者纳入研究,经倾向性评分匹配后,最终TTE组与非TTE组两组各121患者入组。结果显示TTE组与非TTE组患者相比较有较低的28天病死率（13.2%vs 26.4%,p＜0.05）,对于脓毒症相关急性肾损伤患者,进行经胸超声评估是影响患者预后的保护性因素（OR 0.42,95%CI 0.21-0.81,p＜0.05）。研究同样针对不同急性肾损伤分级进行了亚组分析,结果显示对于KIDGO 1级和2级的患者,经胸超声评估与病死率之间未见明相关,但是对于KDIGDO 3级的患者,应用经胸超声评估的患者有较低的 28 天病死率（OR 0.81,95%CI 0.68-0.96,p＜0.05）。小结:基于MIMIC Ⅳ数据库的研究表明,应用经胸超声的脓毒症相关急性肾损伤的患者有较低的28天病死率,此情况在KIDG03期的患者中更加显著。结论:1.单中心临床研究表明,液体复苏使得全身血流动力学发生优化,组织灌注得到改善,液体复苏改善患者血流动力学后,更高的CVP可能意味着更差的预后。2.基于MIMIC Ⅳ数据库的研究表明,在脓毒症相关急性肾损伤患者中,CVP≥13mmHg是影响患者预后的独立危险因素。3.基于MIMIC Ⅳ数据库的研究表明,应用经胸超声的脓毒症相关急性肾损伤的患者有较低的28天病死率,此情况在KIDG03期的患者中更加显著。