胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一，目前手术治疗是最有效的方法，然而术后5年生存率仍然不超过20%。探讨术后早期复发和转移的相关因素，有助于开发相应临床治疗措施，这将明显改善患者预后，并具有重要的临床意义。肿瘤周围血管生成与间质重塑在胰腺癌术后复发和转移中具有重要作用。血管内皮生长因子（VEGF）信号通路是促进胰腺癌细胞生长及肿瘤周围血管重建的重要途径之一。研究已证实Notch信号通路配体蛋白DLL4是VEGF通路的负性调节因子，通过对血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）的作用而调控VEGF信号。抑制DLL4表达将导致肿瘤组织生成大量无功能血管，造成肿瘤组织血供不足而致其生长受到抑制。最近的研究显示DLL4在肺癌等恶性肿瘤中高表达，并与患者不良预后显著相关。DLL4-Notch信号通路可能与胰腺癌发生、发展密切相关。故推测DLL4高表达可能与胰腺癌术后复发与转移有关。肿瘤细胞及相关间质细胞合成、分泌人软骨糖蛋白39（HC-gp39, YKL-40）和基质金属蛋白酶9（MMP-9）。前期研究表明MMP-9可降解血管基底膜与细胞外基质成分，并正向调节VEGF信号通路以刺激血管发生；YKL-40蛋白与VEGF信号通路亦有一定相关性，可能通过提高VEGFR-2的表达而增强血管新生。因此，推测MMP-9、YKL-40高表达也可能与胰腺癌术后复发和转移有关。为验证上述研究假设，明确DLL4、YKL-40、MMP-9与胰腺癌手术预后关系，本课题开展了以下两个方面的研究。一、DLL4与胰腺癌预后关系目的：检测DLL4、VEGFR-2蛋白在胰腺导管腺癌组织中的表达水平及其相关性，明确两者对手术后患者预后的影响，并探究DLL4是否具有独立预后价值。材料与方法：采用双向性队列研究设计。研究对象来自2005年1月至2009年12月期间长海医院收治的病理确诊为胰腺导管腺癌的连续初诊病例。所有患者均经手术治疗，术前未行化疗、放疗。调查内容包括人口学特征、个人生活习惯、病史、术前临床表现、实验室检查结果、术中情况、术后情况、总生存期、疾病无进展生存期等。通过查阅病历、电话随访与门诊复诊获得上述资料。随访截止时间为2010年9月30日。同时收集研究对象手术切除组织的石蜡标本，采用免疫组织化学方法检测其DLL4、VEGFR-2的表达情况。采用统计学Kaplan-Meier及Cox回归分析法，评价DLL4在癌组织中的表达变化对患者生存期的影响，并通过卡方检验与多因素logistic回归分析法，明确DLL4表达水平与TNM分期、淋巴结转移及VEGFR-2表达的关系。结果：本研究共随访胰腺导管腺癌患者89例，年龄中位数为58岁（年龄范围35-78岁），其中男性占61.8%，随访时间中位数为12个月（时间范围2-49个月）。排除术后一个月内死亡的病例后，共82例患者纳入生存分析。患者中位总生存时间（95%可信区间）、无进展生存时间（95%可信区间）分别为12（10.2-13.8）个月与6（4.3-7.7）个月。38例（42.7%）患者DLL4高表达，64例（71.9%）患者VEGFR-2高表达。1、DLL4表达与预后关系单因素分析结果显示，总生存时间、无进展生存时间分别与DLL4表达、VEGFR-2表达、CA19-9、血小板计数/淋巴细胞计数比值（PLR）、糖尿病病史、手术切缘状态、肿瘤大小、TNM分期、分化程度、术后化疗、术后放疗、术后并发症潜在相关（P<0.25）；DLL4或VEGFR-2低表达者预后优于DLL4或VEGFR-2高表达者（P<0.05）；DLL4低表达且VEGFR-2高表达者预后类似于DLL4低表达且VEGFR-2低表达者，但优于DLL4高表达且VEGFR-2高表达者预后（P<0.001）。多因素分析结果表明，DLL4高表达、手术切缘阳性、未行术后放疗、术后并发症均为总生存时间及无进展生存时间下降的独立预测因子（P<0.05）。2、DLL4表达与临床特征关系DLL4表达分别与VEGFR-2表达、肿瘤大小、TNM分期、肿瘤局部浸润、淋巴结转移、远处转移、术后肿瘤复发等明显相关（P<0.05）。3、DLL4表达与TNM分期单因素分析结果显示，TNM分期分别与DLL4表达、VEGFR-2表达、PLR、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值（NLR）、肿瘤部位潜在相关（P<0.25）。多因素分析结果显示，DLL4高表达、低PLR均与高等级TNM分期显著相关（P<0.01）。4、DLL4表达与淋巴结转移关系单因素分析结果显示，淋巴结转移分别与性别、DLL4表达、VEGFR-2表达、糖尿病病史、生化指数潜在相关（P<0.25）。多因素分析结果显示，DLL4高表达、高分值生化指数均与淋巴结转移明显相关（P<0.05）。结论：胰腺导管腺癌组织高表达DLL4与术后患者生存期下降、高等级TNM分期及淋巴结转移显著相关，故DLL4-Notch信号通路的靶向治疗可能会改善胰腺癌患者的手术预后。二、YKL-40、MMP-9与胰腺癌预后关系目的：检测YKL-40、MMP-9、DLL4蛋白在胰腺导管腺癌组织中的表达水平，明确三者对手术后患者生存期的影响，并探讨与肿瘤TNM分期及区域淋巴结转移相关的因素，揭示YKL-40、MMP-9、DLL4在预测肿瘤不良进展中可能存在的协同关系。材料与方法：采用双向性队列研究设计。研究对象来自2005年1月至2009年12月期间长海医院收治的病理确诊为胰腺导管腺癌的连续初诊病例。所有患者均经手术治疗，术前未行化疗、放疗。通过查阅病历收集患者临床及流行病学资料，其中包括人口学特征、个人史、既往病史、术前临床表现、实验室检查结果、手术记录、术后情况等；通过电话及门诊复诊获取随访信息，包括总生存期、疾病无进展生存期、术后放疗及化疗情况等。随访截止时间为2011年12月31日。采用免疫组织化学方法检测肿瘤标本中YKL-40、MMP-9、DLL4的表达情况。所有数据均采用统计学Kaplan-Meier及Cox回归分析法，评价YKL-40、MMP-9、DLL4在癌组织中的表达变化对患者生存期的影响，并通过卡方检验与多因素logistic回归分析法，明确YKL-40表达水平与TNM分期、淋巴结转移的关系。结果：本研究共随访胰腺导管腺癌患者229例，年龄中位数为59岁（年龄范围35-81岁），其中男性占62.0%，随访时间中位数为11个月（时间范围2-51个月）。YKL-40、MMP-9、DLL4在229例胰腺导管腺癌组织中高表达者分别为156例（68.1%）、152例（66.4%）与139例（60.7%）。术后一个月内死亡的患者未纳入生存分析。患者中位总生存时间（95%可信区间）、无进展生存时间（95%可信区间）分别为11（10.1-11.9）个月与6（5.2-6.8）个月。1、YKL-40表达与预后关系单因素分析结果显示，总生存时间分别与YKL-40、DLL4、MMP-9、CA19-9、CEA、手术切缘、肿瘤大小、TNM分期、肿瘤分化、术后放化疗、性别潜在相关（P<0.20）；无进展生存时间分别YKL-40、DLL4、MMP-9、CA19-9、CEA、手术切缘、肿瘤大小、TNM分期、术后放化疗、术后并发症、性别潜在相关（P<0.20）。多因素分析结果表明，YKL-40高表达、DLL4高表达、CEA升高、肿瘤长径大、高等级TNM分期、肿瘤分化程度低、术后未行放疗均为总生存时间下降的独立预测因子（P<0.05）；YKL-40高表达、CEA升高、高等级TNM分期、手术切缘阳性、术后未行放疗、术后并发症均为无进展生存时间下降的的独立预测因子（P<0.01）。2、YKL-40表达与TNM分期单因素分析结果显示，TNM分期分别与YKL-40表达、DLL4表达、MMP-9表达、肿瘤大小、肿瘤位置、生化指数、PLR、NLR潜在相关（P<0.20）。多因素分析结果显示，肿瘤长径大、胰体尾部肿瘤均与高等级TNM分期显著相关（P<0.05）。3、YKL-40表达与淋巴结转移关系单因素分析结果显示，淋巴结转移分别与YKL-40表达、DLL4表达、MMP-9表达、CA19-9、肿瘤大小、肿瘤位置潜在相关（P<0.20）。多因素分析结果显示，YKL-40高表达、胰头部肿瘤均与淋巴结转移明显相关（P<0.01）。结论：胰腺导管腺癌组织高表达YKL-40与术后患者生存期下降、淋巴结转移显著相关。故以YKL-40为靶点的治疗可能会改善胰腺癌患者的手术预后。同时，MMP-9、DLL4高表达亦与患者不良预后存在一定相关性，提示两者可能在胰腺癌发生发展中发挥作用。