背景高血压(Hypertension)是最常见的慢性病之一,是心脑血管病最主要的危险因素,也是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等的主要并发症。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)预测,至2020年,非传染性疾病将占我国死亡原因的79%,其中心血管疾病将占首位,而高血压是心血管疾病如冠心病、心力衰竭、脑卒中等最主要的危险因素。我国是世界上高血压危害最严重的国家之一,且我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率均较低,分别为30.2%,24.7%和6.1%。高血压的治疗方式包括药物治疗和非药物治疗,《中国高血压防治指南2010》指出“健康的生活方式,对任何高血压患者(包括正常高值血压),都是有效的治疗方法,可降低血压、控制危险因素和临床症状,所有患者都应采用”。而控制高血压的主要措施包括：减少钠盐摄入；控制体质量；戒烟；适量饮酒；体育运动；减轻精神压力保持心理平衡。自我管理主要包括自我效能和自我行为管理两方面,自我效能(Self-efficacy)理论是从社会认知理论中独立出来的,首次由Bandura于1977年提出,其核心概念是自我效能,是个体对自己能力的评价和判断,即患者是否有能力控制自身与外在因素而成功采纳健康行为并取得期望的结果。自我效能高的人,更有可能采纳有益于自身健康的行为。自我行为管理是在应对慢性疾病的过程中,逐渐发展起来的一种管理自身症状、治疗、生理、心理和社会变化,以及针对性的做出生活方式改变的能力。有效的自我管理是为了维持满意的生活质量,患者学会监测自身的生理及心理状态,同时做出相应的行为改变以及情感反应。目前,大多数高血压患者自我管理现状存在以下两种情况：一种是完全依赖医生而不关心自己的危险行为,希望通过吃药来控制血压；另一种是漠视高血压的危害而不去努力改变自己的危险行为,对病情采取放任的态度。美国Stanford大学病人教育研究中心创建的慢性病人自我管理项目(Chronic disease self-management program, CDSMP)是以自我效能理论为理论框架而设计,通过一系列措施从而提高患者管理疾病的自信心,通过行为改善和情绪控制,最终改善患者的健康状况,提高患者生活质量,在自我效能、自我行为管理、健康结局和卫生资源利用等方面都取得满意的效果。目前,慢性病自我管理项目已在许多国家推广开来,在英国、美国、澳大利亚等发达国家自我管理方法用于慢性病的预防与控制已有20多年的历史。英国、美国等已将慢性病自我管理项目作为一种常规的社区服务,由政府出资提供给愿意参加的患者和家属。1998年起,复旦大学公共卫生学院傅东波教授与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”,该项目的主要内容是帮助患者提高有效管理各种慢性病的基本技能和自信心,在上海社区成功实施并取得良好的效果,但目前该模式还未在全国推广动机性访谈(Motivational interviewing, MI)是指通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理,从而引发患者行为改变的一种以患者为中心,研究者起指导作用的人际沟通方法。动机性访谈于1983年由Miller博士在一项戒酒的研究中首先提出,随后发展成为系统的理论,被越来越多地应用于慢性病的管理,如减重、疼痛控制、糖尿病、心脏康复、运动干预等领域,在改变吸烟、运动、行为依从性、治疗依从性等方面取得了一定效果。饮食和运动作为高血压患者非药物治疗的主要方法,有助于控制体重、降低血脂、促进机体代谢等,产生一定的降压效果。1983年Prochaska和Diclemente提出跨理论模型(the transtheoretical model ofchange, TTM),TTM将人的行为改变过程分为5个主要阶段,分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。许多研究者将TTM应用于促进健康行为领域,主要产生两个方面的作用：一方面是用于改变人的不健康行为如戒烟、戒酒、戒毒、控制体重等；另一方面是用于帮助人们培养良好的、有益健康的行为,如坚持体育锻炼、合理膳食、预防乳腺癌、压力管理、合理消费行为等。目的①比较常规健康教育干预的方式与动机性访谈及跨理论模型干预的方式对社区老年高血压患者自我管理的影响；②探讨适合社区老年高血压患者提高健康生活方式和自我管理的干预模式。方法1、研究对象：本研究采用类实验设计的方法,从2011年6月初至2011年12月底,采取便利抽样的方法抽取广州市海珠区某社区医院,与社区医院取得联系,对社区卫生中心建立档案的老年高血压患者,用电脑生成随机数字法随机抽取170名符合纳入排除标准且愿意参加的高血压患者作为研究对象。纳入标准：①符合中国高血压防治指南的原发性高血压诊断标准[7]：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,诊断为高血压,患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压；②年龄≥60岁且≤80岁；③同意参加本研究并签订书面的知情同意书；④病情稳定意识清楚；⑤至少服用一种降压药。排除标准：①老年痴呆、认知障碍、语言沟通障碍等影响交流者；②继发性高血压；③共同生活的夫妻、兄弟姐妹等直系亲属同时入组者。2、研究方法：2.1研究步骤：①确定好本研究的干预内容、干预方式、干预时间、资料收集方法,与社区医院联系做好前期准备工作；②将纳入的170例研究对象按照随机分组方法分成对照组和干预组,对照组采用常规健康教育方式,干预组采用动机性访谈及跨理论模型干预的方式,在干预前收集患者人口学资料和临床观察指标基线资料,与患者签订知情同意书；③与社区医院合作,在社区确定社区医务人员与研究者本人一起对患者实施为期六个月的干预,对照组采用常规健康教育方式在社区医院集中干预,对照组采用家庭访视和社区活动相结合的方式干预；④分别在干预第三个月和第六个月再次评估各项观察指标,分析两种不同干预方式的干预效果。2.2研究内容2.2.1干预组：采用家庭访视和社区活动结合的干预方式进行,由社区工作十年以上经验丰富的1名社区医务人员在研究者的指导下接受动机性访谈和跨理论模型相关知识后和研究者本人共同完成研究。第一部分：家庭访视部分。根据患者基线资料的情况,通过访谈了解患者所处不同的行为改变阶段,根据不同的阶段制定相应的访谈计划,电话预约家庭访视时间,每月一次,每次40-60分钟,在连续的六个月内进行。动机性访谈及跨理论模型干预具体是根据行为改变的五个阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段,结合动机性访谈的方式实施干预,访谈的内容包括患者服药、运动、饮食、戒烟、限酒、少油、少盐等相关高血压知识。第二部分：社区活动部分。根据患者自我管理的行为改变阶段,提前电话预约患者到社区医院,采用集中的方式在社区医院健康教育会议室或者在社区公园完成,课程共分6次,每月一次,每次60分钟,干预在连续的六个月内进行。社区干预形式包括示范教学、集体活动、主题讨论、患者经验分享等。第三部分：日常生活自我管理。给每位患者发放《高血压健康日志》,指导患者记录自己日常生活中服药、运动、饮食、血压等情况。给每位患者发放社区医院免费血压测量卡片,患者可以凭卡片到社区医院免费测量血压、体重、2.2.2对照组：采用在社区医院集中进行干预的方式进行,由确定的社区医务人员和研究者本人共同完成研究。第一部分：健康教育课程。提前电话预约患者到社区医院进行,在门诊健康教育室给患者实施干预。为高血压患者制定健康教育课程,采用集中的方式在社区会议室进行,课程共分12次,每半个月一次,每次60分钟,干预在连续的六个月内进行。干预的具体形式包括：讲座授课、示范、咨询互动等方式。第二部分：日常生活自我管理。与干预组相同。2.3评价指标研究过程中采用的评价工具和评价指标如下：①患者一般情况调查问卷；②体检指标：血压、站立身高、体重、腰围；③患者的自我效能测量采用《高血压自我功效量表》；④患者自我行为管理情况测量采用《高血压行为依从性量表》,采用Lahdenpera等设计的高血压患者行为依从性量表(CHPS)；⑤高血压日志。2.4统计方法计量资料用均数士标准差(χ±s)表示,两组间各指标的比较用配对样本t检验,干预组和对照组不同时间点组内比较用单个重复测量因素方差分析,干预前后两组间比较采用两因素三水平重复测量的方差分析；计数资料用频数和百分率(%)表示,两组间比较用列联表资料的χ2检验；所有资料的统计学处理均用SPSS13.0统计软件进行分析,选取检验水准a=0.05,双侧P<0.05认为结果有统计学差异。结果1、本研究在两组患者一般人口学资料和临床基线资料均衡的前提下,实施为期6个月的不同干预后,经重复测量的方差分析结果得出,时间主效应即干预前后生活方式服药得分、运动时间、蔬菜摄入量、水果摄入量、油摄入量、盐摄入量各指标均有统计学差异(P<0.05),其中服药得分、运动时间、蔬菜摄入量、水果摄入量随着干预的进行呈现上升趋势,油摄入量、盐摄入量随着干预进行逐渐呈现下降趋势。分组主效应和时间分组交互效应显示有统计学差异(<0.05),干预组生活方式各指标均优于对照组。2、基线资料调查研究人群中吸烟、饮酒人数分别为36例(23.2%)和48例(30.9%),在干预六个月后吸烟、饮酒人数分别为30例(19.4%)和43例(27.7%),干预前后研究人群吸烟、饮酒人数均有下降,下降程度两组间没有统计学差异(P>0.05),对吸烟饮酒患者的吸烟量和饮酒量进行比较,经重复测量的方差分析结果表明,时间主效应、分组主效应、交互效应均有统计学差异(P<0.05)。干预组患者吸烟饮酒量下降程度显著高于对照组。3、干预六个月后比较患者自我效能得分,患者日常生活、健康行为、药物治疗、病情监测四个维度的得分均有不同程度提高,对照组自我效能总得分由干预前52.59分提高到55.77分,而干预组得分从52.73分提高到61.27分,两组比较具有统计学差异(P=0.036),结合交互效应轮廓图可见干预组得分提高程度显著优于对照组。4、干预六个月后评估患者行为依从性,结果显示,两组患者行为依从性量表中意向、生活方式、态度、责任、吸烟饮酒、药物治疗六个维度得分均有不同程度下降,对照组得分从37.43分下降到30.15分,干预组得分从37.03分下降到24.31分,干预前后两组间患者得分比较经重复测量方差分析得出有统计学差异(P=0.000),结合交互效应轮廓图得出干预组下降趋势显著优于对照组。5、通过六个月的干预后,本研究中老年高血压患者的BMI指数、腰围值均有不同程度下降,BMI由干预前24.12kg/m2下降到干预后22.70kg/m2,腰围值由干预前82.27cm下降到干预后78.21cm,且组间比较干预组的干预效果显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。经过六个月的干预后患者血压达标率显著提高,由干预前29例(18.7%)提高到45例(29.0%),而两种干预方式组间比较血压下降程度不同,对照组血压平均下降3/2mmHg,干预组血压平均下降7/6mmHg,两组间下降水平经列联表资料的χ2检验得出有统计学差异(P=0.025),干预组下降水平显著优于对照组。结论1、本研究干预六个月后,常规健康教育方式干预与动机性访谈及跨理论模型干预均能提高老年高血压患者服药依从性,动机性访谈及跨理论模型干预的效果更显著。2、两种干预方式能提高社区老年高血压患者运动时间、蔬菜摄入量、水果摄入量,而降低高血压患者油摄入量、盐摄入量,表明两种干预方式均能促进老年高血压患者的养成健康的生活方式,且干预组的效果显著优于对照组。3、两种干预方式对老年高血压患者实施戒烟、戒酒干预效果在人数方面没有差异,但动机性访谈及跨理论模型干预在对吸烟饮酒患者的吸烟饮酒量下降方面的效果显著优于常规健康教育方式。4、两种干预方式均能降低社区老年高血压患者收缩压、舒张压、BMI值、腰围,动机性访谈及跨理论模型干预对各指标的下降程度更显著。5、两种不同形式的干预方式均能提高老年高血压患者的自我效能和行为依从性,进而提高老年高血压患者血压达标率,而动机性访谈及跨理论模型干预组效果显著优于常规健康教育组。