研究背景：急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)是由多种原因引起的一种临床综合征,可见于临床各科室,发病率逐年升高,死亡率居高不下,延长了住院时间和增加住院耗费,并且严重影响到患者的长期预后,是发展为慢性肾脏病的重要危险因素。目前以ICU为主导的关于AKI的预后研究,相当一部分集中在2005年AKIN分期标准提出以前,其中AKI病因相对单一,而且定义标准不统一,病例数较少,结论也不甚一致。考虑到AKI病因的多样性,这些研究常不能真实反映AKI的预后评价。肾脏替代治疗(RRT)是AKI治疗的重要组成部分。但RRT在AKI治疗的基本原则目前仍未确立,包括RRT的最佳适应证、选择何种方式、治疗剂量和开始治疗的最佳时机等。本研究回顾性地收集北京协和医院2000-2005年共507例资料完整的AKI患者,分析与AKI预后相关的临床资料,提出影响AKI预后的危险因素,评判不同病因对AKI预后的影响,建立预测AKI预后的模型；对其中接受RRT的102例AKI患者进一步分析,筛选决定RRT合适时机的重要指标,为评判RRT合适时机提供一些线索。研究目的：1.分析影响AKI预后的危险因素,评判不同病因对AKI预后的影响,建立预测AKI预后的模型；2.对接受RRT的AKI患者分析并筛选决定RRT合适时机的重要指标,为评判RRT合适时机提供一些线索；3.为今后研究做铺垫：计划分析2007-2012年协和医院AKI病例,对比该研究,评估AKIN标准的提出对我院AKI诊治的影响。研究方法：从2000年1月至2005年12月间所有在北京协和医院住院的200739例患者中选出507例经临床确诊、资料完整的急性肾衰竭病例,逐一查阅病例,收集其基本信息、重要化验指标、AKI并发症和脏器障碍情况；定义肾功能未愈或死亡为预后不良。发掘影响AKI预后的危险因素,评判不同病因对AKI预后的影响。对其中102例资料完整的接受RRT的AKI患者进一步分析RRT起始时的临床资料和预后的关系,筛选决定RRT合适时机的重要指标。统计方法：连续变量以均值士标准差的形式表示,计数资料以构成比表示。统计软件为SPSS20.0软件(IBM, USA)。主要统计方法包括t检验、卡方检验、单因素相关分析和Logistic回归分析等。研究结果：1.急性肾损伤患者的临床特征507例患者中男性比例高于女性(男女比例1.46：1),平均年龄52.16±19.84岁；AKI住院患者广泛分布于北京协和医院大多数临床科室,按发病率从高至低,全院一半以上的AKI发生在肾内科(28.2%)、重症监护室(12.8%)、综合内科(7.9%)和心内科(6.9%)。以出院日期为观察终点,AKI患者的整体死亡率为45.8%,ICU的死亡率最高(76.9%),其次为心外科(75.0%),免疫科(72.2%)和肿瘤科(71.4%)。AKI病因方面,230例(45.4%)患者的AKI是单纯肾前性因素,221例(43.6%)为单纯肾性因素,18例(3.6%)为单纯肾后性因素,其余38例(7.5%)为复合因素。2.AKI的预后分析根据预后不同将AKI患者分为预后良好组(253例)和预后不良组(254例)。两组患者在AKIN各分期的构成均无显著差别(P=0.773),但同一AKIN分期中,预后良好组的病因以肾小球疾病和容量不足为主,预后不良组以重症感染和心衰低灌注为主。将30余项临床资料进行单因素Logistic回归分析,筛选出影响预后的25个因素,进一步排除多重共线性后,通过多因素Logistic回归分析建立了4个预后分析模型。4个模型Hosmer-Lemeshow拟合优度检验均为P>0.5,均具有高度的敏感性(->86%)、特异性(>86%)和预测准确度(>85%),同时均具备93%以上的ROC曲线下面积。模型解析得：MODS、酸中毒、高龄、基础肌酐水平偏高、少尿和炎症因子升高为影响到预后的危险因素；血白蛋白和血红蛋白是保护性因素；重症感染导致的AKI预后极差；小管间质疾病、容量不足而引发的AKI预后相对较好。3.不同年龄段患者的比较按年龄层分组：年轻组146例(28.8%),中年组172例(33.9%),老年组189例(37.3%)。老年组死亡率显著高于年轻组(P=.001)。病因分析发现,老年组发病以肾前性因素为主,年轻组以肾性因素为主,中年组居其中,肾前性和肾性因素都有。老年组患者基础疾病较多,高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病的发病率显著高于其余年龄组,心功能不全和COPD患病也显著高于年轻组(P<0.05)。同时发现老年患者比年轻患者更容易发生酸中毒伊=0.004夕,老年组MODS的发生率明显高于年轻组(P<.001)和中年组(P=0.002)。4.RRT起始时机对预后的影响分析开始RRT时的临床指标和预后的相关性,从开始RRT时患者的血清肌酐、尿素氮、尿量、TC02、血钾和AKI持续时间等指标中,筛选出与预后相关的TCO2和尿量。主观界定本研究早期RRT的标准为TCO2>22.2mmol/L和尿量>600ml/d,进一步分析发现同时满足TCO2>22.2mmol/L和尿量>600ml/d的患者,其预后不良的构成反而超过单纯TCO2>22.2mmol/L或单纯尿量>600ml/d的患者,从而推论可能存在比尿量、TCO2更强的影响预后的因素。进一步的Logistic多因素分析结果显示,仅MODS一项进入预后模型,其敏感度78.8%,特异度78.0%,预测准确性达87.3%。ROC曲线下面积为0.809。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.295。由此推论RRT时是否存在MODS是患者预后的关键。研究结论：1.病因对AKI临床结局的影响十分重要；重症感染导致的AKI预后极差,小管间质疾病、容量不足而引发的AKI预后相对较好。2.存在MODS和合并酸中毒是影响AKI预后的最强危险因素；高龄、基础肌酐水平偏高、少尿和炎症因子升高均为影响到预后的重要危险因素；较高的血白蛋白和血红蛋白是AKI预后的保护性因素。3.老年患者基础肾功能差,基础疾病多,AKI病因有别于非老年患者,以肾前性为主；AKI发生后其并发症、脏器衰竭的发生率,及死亡率高于非老年患者。4.尚未进入MODS时开始RRT是改善AKI预后的决定因素；在同样的疾病和临床并发症背景下,在少尿和酸中毒发生前开始RRT对AKI存在有利的影响。