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目的:探讨人体元气之升降运动的生理病理状态,及其与病症关系、治疗方面的关联性,以及其对2型糖尿病的临床理论指导。结合导师临床经验,初步提出2型糖尿病的病机为元气不足,升降失常的理论。通过运用经方化裁的组方柴胡真武汤治疗,观察调和元气之升降法对2型糖尿病的临床疗效,进而探讨柴胡真武汤的作用机制,进一步论证本理论的临床正确性和实践可行性。 方法:⑴采取文献研究方法。通过查阅古今相关文献,吸取传统儒释道文化和《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》等中医经典内容,全面系统阐述元气之升降运动与2型糖尿病的关系。分别从元气的定义和一元论实质,元气与脾肾关系,元气与升降之机,元气升降与五行五脏、三焦关系,升降关系与药物气味,元气升降与病症产生的关系,元气升降与2型糖尿病的关系等不同角度论述传统中医对2型糖尿病的认识和论治。⑵依据理论研究的结果,观察柴胡真武汤治疗2型糖尿病的临床疗效和安全性。将符合观察的85例患者,运用随机、对照方法分为治疗组和对照组。两组均采取相同的基础治疗。对照组在糖尿病基础治疗上,对于同时合并的病症,选用适当的西医药物治疗。合并高血压者,加服苯磺酸氨氯地平片或加服盐酸贝那普利片;高脂血症者,加服阿托伐他汀钙片;合并心脑病者,加服阿斯匹灵肠溶片;高尿酸血症者,加服别嘌醇缓释片。治疗组在西医常规基础治疗上加服柴胡真武汤,两组均予治疗8周后,观察和评价患者中医症状,糖代谢指标(空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数)、血脂代谢指标(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白),蛋白质代谢指标(血尿酸)的变化情况,分析柴胡真武汤的临床疗效和作用机制。 结果:①传统中医文化是在古代哲学思想的基础上发展的,并且是在“天人合一、天人相应”的原则下认识人体的。认为天地万物是由一元气组成,元气又分为元阳与元阴,元阳为阳气的升发状态,元阴为阳气的敛藏状态。元气的运行,是以阳气为主导,阳主阴随,元阳对元阴起着主导作用。人作为自然界之物,人也是一小天地,也是元气升降的运动变化。元气为人之本原,立命之本。人体的元气有先天和后天之别,与脾肾之本关系密切。元气禀受先天,为肾之本,为升降出入的原动力。人在出生以后,则不断需要脾胃的后天资养,脾胃同时亦是升降的枢纽。人体的生理功能是以元气为基础的升降出入相互协调,元气能周流全身的生命体现。在开阖枢的作用下,元气不断左升右降,反复循环,在不同气化时态下演化成五脏之气、三焦之气。气机升降是人体脏腑功能和生命活动的基本形式,维持着人体的正常生命活动。元气在人体不断无端无始地运动,表现为左升右降,升已则降,降已则升,从而出现升浮降沉的不同时空维度。同时,在升降过程中的不同维度而有其特定的相对应一组功能表现。换言之,元气运行于人体时气化出有不同脏腑经络、三焦之器官,而表现为相应之脏腑、三焦的功能活动。故谓为五脏之气,经络之气和三焦之气,实质上是元气在人体具体地有规律运行的功能表现形式而已。药物的气味禀天地之气而成,四气五味也作用人体元气的升降。人体在发病时,元气不足是先决前提,同时是有序升降运动的紊乱。具体机制表现为元气升降运动中的异常偏位和气流郁滞。阳气升降涉及病症范围广泛,大致可分为升降不及、升降太过、升降反常、中轴的枢机不利等方面。治疗时运用药物的四气五味之偏性来扭转和纠正元气的升降逆乱,恢复人体元气升降运动。糖尿病的病机是元气亏虚,五脏元气不足,升降运动失常。阴虚燥热是标象,阳气不足是本质。阳气虚弱则产生瘀血、痰浊等致病产物,反过来又加重元气虚损。为此,温补脾肾以扶助元气,调和升降以复流元气,则病可得愈。②治疗组和对照组两组在临床总疗效方面,经ITT处理总有效率分别为73.81%,55.81%;经PP处理总有效率分别为77.50%,58.54%,两组间比较无显著差异。两组中医临床总疗效比较,治疗组总有效率为90.00%,对照组总有效率为68.29%;治疗后两组症状积分较治疗前改善显著(P<0.05,P<0.01),且治疗组比对照组下降明显(P<0.01)。两组在血糖代谢方面,两组空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(P2hBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)均比治疗前有明显改善(P<0.05, P<0.01),但是两组间比较(P>0.05),无统计学意义。两组血脂代谢方面,两组治疗后TC、TG、LDL水平下降明显(P<0.01),但组间数据相比较(P>0.05),无明显差异性。治疗组治疗后HDL升高明显,治疗前后两者比较(P<0.01),而对照组前后比较(P>0.05),无显著差异。血尿酸代谢方面,两组治疗后均比治疗前有明显改善(P<0.05,P<0.01),但两组相比较(P>0.05),无显著性差异。两组胰岛素作用方面,治疗组FINS、HOMA-IR比治疗前均下降明显(P<0.01),对照组治疗前后无显著性差异(P>0.05)。两组治疗前后血常规(WBC、RBC、Hb、PLT)比较, P>0.05,无显著性差异。在肝肾功能(ALT、AST、BUN)方面,两组前后比较无明显改变(P>0.05)。但是,治疗组Scr较治疗前比较明显降低(P<0.01),组间比较有显著差异性。治疗组服药未见有任何不良反应。 结论:⑴人体的生理功能是以元气为基础,升降出入相互协调,元气能周流全身的运动形式。在开阖枢的作用下,元气不断左升右降,反复循环,不同气化时态演化成五脏之气、三焦之气。发病时元气不足是首要条件,元气的升降失常,气的周流运动偏位,气流郁滞不畅,为其病理状态。治疗大法就是补助人体的阳气,运用药物的不同气味,纠正其升降运动的异常之位,恢复气机升降的周流,达到“通补”人体元气。2型糖尿病及其并发症的病机离不开五脏虚弱、瘀血痰浊,但是归结其总病机是元气虚损,导致阳气亏虚,升降失常。因此温补脾肾,扶助元气;调理枢机,调和元气升降为糖尿病的主要治法。⑵柴胡真武汤组在升高血高密度脂蛋白(HDL),调节血脂代谢紊乱;降低血肌酐(Scr),改善肾功能;减轻胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性;改善患者的临床症状,提高生存质量等方面相比对照组更具有明显优势。柴胡真武汤治疗组不仅明显降低空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(P2hBG),同时对血糖波动控制比较好,血糖波动幅度小,减少低血糖反应。安全性监测肝、血常规、尿便检查等无显著变化。柴胡真武汤组未见不良反应。基于元气升降的理论,以扶助元气、调和升降为治则组方的柴胡真武汤治疗2型糖尿病具有很好的疗效性和安全性,值得进一步临床推广应用。