第一部分 外科治疗胃间质瘤的预后分析目的探讨胃间质瘤的预后因素及外科治疗远期疗效。方法 回顾性分析根治手术治疗的胃间质瘤患者287例,观察因素包括患者临床病理信息,预后指标包括总生存率和无病生存率。结果287例患者中胃体肿瘤最为多见(76.3%),肿瘤平均直径为6.68cm,所有患者均行R0切除,术中未发生肿瘤破裂。平均核分裂像5.31±6.15／50HPF,中位随访时间58.9个月。随访过程中共17例转移,12例死亡。5年、10年总生存率分别为97.7%及91.9%。5年、10年无病生存率分别为91.9%及88.4%。总体生存中坏死和核分裂像>10／50HPF与预后独立相关(P<0.050)。肿瘤直径>10cm及核分裂像>10／50HPF与高复发风险独立相关(P<0.050)。结论 胃间质瘤整体预后相对其他部位较好,对于可能根治切除的患者应积极采取外科为主的综合治疗模式,对于术后伴有高危因素患者应密切复查随诊。第二部分 腹腔镜与开腹胃楔形切除术治疗胃间质瘤的非随机对照研究目的探讨腹腔镜与开腹胃楔形切除术治疗胃间质瘤的适应证及安全性。方法2010年至2014年间手术治疗的胃间质瘤按照肿瘤分为开腹组和腹腔镜组,分析两组患者的临床病理资料、围手术期相关因素、术后营养状况及远期预后。结果共入组胃间质瘤患者100例,年龄为(58.99±10.41)岁。其中开腹组50例,腹腔镜组50例。开腹组和腹腔镜组的患者年龄分别为(61.58±10.43)岁和(56.40±9.82)岁,差异有统计学意义(JP=0.012)。开腹组和腹腔镜组的肿瘤多位于胃体,分别占52.0%(26/50)和56.0%(28/50)。两组患者的手术时间无明显差别,开腹组和腹腔镜组的术中出血量分别为(137.60±140.69)ml和(48.60±48.89)ml,住院时间分别为(17.22±7.11)d和(12.14±4.32)d,胃管留置时间分别为(6.28±3.73)d和(3.76±1.73)d,腹腔镜组明显优于开腹组,差异有统计学意义(均P<0.050)。开腹组和腹腔镜组患者的术后前白蛋白水平分别为(0.11±0.05)g/L和(0.07±0.04)g/L,转铁蛋白水平分别为(0.64±0.30)g／L和(0.51±0.29)g／L,差异有统计学意义。腹腔镜组的术后并发症发生率(2.0%,1/50)显著低于开腹组(14.0%,7/50),差异有统计学意义(P=0.027)。结论腹腔镜胃楔形切除术治疗胃间质瘤患者恢复更迅速,营养状况更好,具有良好的安全性。第三部分 胃肠道间质瘤术后复发风险列线图建立及各分级系统与列线图诊断效能的验证研究目的针对接受根治切除且无靶向治疗的胃肠道间质瘤患者建立列线图,以评估术后复发风险,并对MSKCC列线图及多中心列线图进行外部验证,比较常用分级系统(包括改良NIH分级、AFIP分级及AJCC分期)及各列线图对复发风险预测的诊断效能。方法 回顾性分析1999-2013年我院经治的胃肠道间质瘤患者,所有患者均接受根治手术并且未接受靶向治疗。以肿瘤直径、发病部位及核分裂像为变量建立列线图,预测指标为RFS。将患者临床病理信息代入MSKCC及多中心列线图得到相应积分,并计算出相应的预测RFS。按照改良NIH分级、AFIP分级及AJCC分期将患者进行分类后,Kaplan-Meier法计算术后无复发生存时间。Log-rank进行单因素分析,多因素分析采用Cox回归分析。采用ROC曲线下面积比较不同分级系统及列线图诊断效能。利用R软件及相应数据包绘制新列线图,并对各列线图做出校准曲线及C-index值以进行验证。P<0.05认为有统计学差异。结果254例患者平均年龄(57.31±11.51)岁,男女性别比为1:1.21。肿物平均直径(6.16±4.33)cm,核分裂像(4.72±5.38)个/50HPF。肿瘤直径大于5cm(P=0.013,95%CI：13.016(1.719-98.534))、核分裂像大于5/50HPF (P< 0.001,95%CI:7.457(3.341-16.641))及小肠原发病灶(P<0.001,95%CI：5.199(2.355-11.480))为影响术后复发的独立因素。术后2年、5年无复发生存率分别为91.8%及86.5%。将肿瘤直径、核分裂像及病变部位作为变量建立列线图,进行验证后校准曲线贴合度良好(图3-11),预测2年及5年RFS对应的C-index值分别为0.908及0.903。对MSKCC及多中心列线图进行验证后,校准曲线贴合度较本研究列线图稍差(图3-9),相应的C-index较本研究列线图稍低,但均在0.85以上。在不同分级系统间,AFIP及AJCC分级的中危组相较于组内低危患者,复发风险显著升高(P<0.001),而改良NIH分级中危组相较其他组未显示统计学差异。ROC曲线显示,本研究列线图及改良NIH分级诊断效能最好(AUC=0.935及0.901)。在对各系统及列线图的AUC值进行两两比较后,仅发现本研究列线图相对MSKCC列线图在诊断效能上有统计学差异(P=0.042),相对AFIP分级系统有差异趋势(P=0.059)。结论现有的间质瘤分期系统和列线图均有良好的诊断效能。建议将改良NIH系统作为首选诊断系统。AJCC及AFIP分级系统可以用于进一步区分NIH中危及高危患者组内的预后差异。对比传统分期,列线图并未显示出更优越的诊断性能,并且在不同人群中的预测效能存在偏差,对于大规模应用于临床指导治疗仍然需要更多研究进一步论证。第四部分 循环肿瘤DNA高通量测序在局限进展胃间质瘤无创诊断中的应用目的 明确基因突变类型对指导胃肠道间质瘤靶向治疗有重要作用。目前常用的穿刺活检存在有创、无法重复实施等不足。本研究拟明确血浆ctDNA高通量测序在局限性间质瘤术前诊断中的可行性,以及比较组织和ctDNA测序结果的一致性。方法收集2例无远处转移局限进展期胃间质瘤患者的血浆及肿瘤组织。首先提取血浆内游离DNA并进行纯化,对其中的ctDNA进行高通量测序,位点包括KIT9、11、13、17及PDGFRA12、 18号全外显子。其次对肿瘤组织进行同样位点测序后将两者结果进行比对。结果两例组织分别测得9号外显子S501delinsSAY及11号外显子V560D突变。两例血浆游离DNA浓度分别为0.45及0.303ng/uL。测序深度为20000X,测得血浆ctDNA突变频率分别为0.0206%及0.0232%,但测得突变位置与组织结果不符,分别为9号外显子F469L及11号外显子W557R突变。结论本研究结果显示,对于无远处转移的局部进展间质瘤,能够在血浆内发现相关的循环肿瘤DNA。然而将ctDNA高通量测序分析用于液基活检指导间质瘤临床治疗,尤其是针对无远处转移的局部进展期病变,仍然需要提高测序的灵敏度及准确度。