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目的术后肺部并发症（Postoperative Pulmonary Complications,PPCs）是全身麻醉常见的并发症之一。本研究通过评估加速康复操（以下简称“ERAS操”）的规范训练对腹腔镜结、直肠手术患者术后肺功能恢复的影响,形成基于PPCs风险预测的ERAS操为主导的围术期保护性肺通气策略,实现对结直肠手术患者围术期呼吸功能个体化调控,改善患者临床转归。方法研究方案在中国临床试验注册中心注册,先经重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）伦理委员会批准,再于各分中心单位伦理委员会备案,所有纳入研究的患者签署知情同意书。第一部分:采用前瞻性随机临床对照试验,纳入2020年12月23日至2021年2月23日于重医附一院胃肠外科行择期腹腔镜下结、直肠手术的老年患者为本研究对象。根据术前是否做操,将其分为ERAS操组（E组）和未做操组（N组）。E组自入院当天起至术后90天,持续执行ERAS操训练方案。N组仅采用围术期ERAS标准化操作流程进行处理。第二部分:采用单中心前瞻性分层随机对照研究,纳入2021年3月1日至2021年6月1日在重医附一院胃肠外科行择期腹腔镜下结、直肠手术患者为研究对象。根据术前ARISCAT评分及是否做操,将患者随机分为四组:低危未做操组（LN组）、高危未做操组（HN组）、低危ERAS操组（LE组）和高危ERAS操组（HE组）。LN、HN组患者术前不进行ERAS操训练,LE、HE组患者术前每日早、晚各行一次ERAS操训练直至出院。第三部分:采用多中心前瞻性患者登记为基础的队列研究,纳入2021年6月1日至2021年11月1日在重庆地区不同医疗机构就诊的行择期腹腔镜下结、直肠手术患者为研究对象。研究人员于入院当天对患者进行ERAS宣教并指导患者进行ERAS操训练,对ERAS操主导的围术期肺保护策略的患者建立访视队列,于术前1天、出院当天、术后30天、术后90天对患者的做操情况进行评分。根据评分情况,将其分为:未完成组、基本完成组和较好完成组。本研究主要指标为:术后肺部并发症发病率。次要指标包括:手术相关并发症（Surgery-related complications,SRC）发病率、六分钟步行距离（6-minute walk distance,6MWD）、电阻抗断层成像参数（包括整体不均匀性指数,global inhomogeneity index,GI;呼气末肺阻抗变化,changes of end-expiratory lung impedance,?EELI;潮气阻抗变化,tidal impedance variation,TIV）、术后90天因肺部疾病再入院率,术后30天、90天死亡率,ERAS操完成率、卫生经济学指标及满意度。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。所有变量资料进行描述性分析,服从正态分布的计量资料数据（年龄,体重指数、氧合指数、住院费用等）,采用均数±标准差（SD）表示;不服从正态分布的计量资料数据（肿瘤分期、出血量、术后住院日等）,采用中位数及范围（四分位间距）表示;计数资料（术前合并症、术后肺部并发症发病率、ERAS操完成率等）以样本总量和百分率表示。符合正态分布的两独立样本组间比较采用t检验,计数资料采用Chi-square检验,样本量小于5的计数资料采用Fisher确切概率法。两个或多个独立非参数样本比较采用Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis检验,重复测量数据采用重复测量方差分析。对患者出院后90天内因肺部疾病再入院就诊率作为终点事件进行生存分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果第一部分研究:264例符合纳入标准的患者被随机分配到ERAS操组（E组,n=132）和未做操组（N组,n=132）。随访结束时,有5例患者失访（包括E组3例,N组2例）,失访率1.8%,最终E组（n=129）及N组（n=130）完成本部分研究。两组患者的术前基线资料差异无统计学意义。E组、N组的术后肺部并发症发病率（13%vs.33%,P＜0.001）及手术相关并发症发病率（6%vs.28%,P＜0.001）比较差异具有统计学意义。E组术前1天6MWD较基线水平显著增加（582.4±102.3 vs.538.2±112.7,P＜0.001）;两组术后3天6MWD均较基线水平显著降低（P＜0.001）;E组术后30天6MWD显著高于术后3天水平（536.2±118.4 vs.476.8±112.4,P＜0.001）;E组术后90天6MWD显著高于基线水平（557.0±133.5 vs.538.2±112.7,P＜0.05）,N组术后90天6MWD显著低于基线水平（481.9±102.5 vs.535.1±123.4,P＜0.001）。两组间6MWD在不同时点差异均具有统计学意义（P＜0.05）。E组与N组比较,术后住院日显著缩短[5（IQR 4.5-6）vs.7.5（IQR 7-8）,P＜0.05],住院费用显著降低（8322±1277 vs.17654±3221,P＜0.05）。术后90天,E组因肺部疾病再入院率为3.8%,N组再入院率为12.3%,两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。第二部分研究:216例符合纳入标准的患者,被随机分配到:低危未做操组（LN组,n=47）、低危ERAS操组（LE组,n=47）、高危未做操组（HN组,n=61）和高危ERAS操组（HE组,n=61）。随访结束时,有2例患者失访（包括LN组1例、HN组1例）,失访率0.9%,最终LN组（n=46）、LE组（n=47）、HN组（n=60）及HE组（n=61）完成本部分研究。HN组与LN组比较,PPCs发病率（52%vs.15%,P＜0.05）、SRC发病率（27%vs.17%,P＜0.05）、术后住院日[9（IQR8-10）vs.8（IQR7-8）,P＜0.05]、住院费用（89120±18064 vs.69862±13515,P＜0.05）均显著增高。HE组与HN组比较,PPCs发病率（16%vs.52%,P＜0.05）、SRC发病率（13%vs.27%,P＜0.05）、术后住院日[7（IQR6-8）vs.9（IQR8-10）,P＜0.05]、住院费用（71846±14432 vs.89120±18064,P＜0.05）均显著降低。第三部分研究:共纳入2000例患者,最终完成研究的有1723例,失访率为13.9%。术前一天,ERAS操完成率为100%;出院当天,ERAS操完成率为100%;术后30天,135例患者失访,失访率为6.75%,ERAS操完成率为94.7%;术后90天,277例患者失访,失访率为13.85%,ERAS操完成率为74.7%。住院期间基本完成ERAS操的患者有117例,其中有33例发生术后肺部并发症,发病率为28%;较好完成ERAS操的患者有1883例,其中有273例发生术后肺部并发症,发病率为15%,两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。在基本完成ERAS操的患者中,低危患者发生PPCs有12例（18%）,中高危患者发生PPCs有21例（40%）,两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。而较好完成ERAS操的患者中,低危患者发生PPCs有152例（14%）,中高危患者发生PPCs有121例（16%）,两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。较好完成组与基本完成组比较,术后住院日低于5天占比显著增加（35%vs.16%,P＜0.05）,大于10天占比显著降低（14%vs.17%,P＜0.05）,直接医疗成本（62138±12687 vs.72312±14436,P＜0.05）、间接医疗成本[1200（IQR 800-1600）vs.2800（IQR1000-5000）,P＜0.05]、总成本（66721±13268 vs.82311±14266,P＜0.05）、成本效果比值（705 vs.890）和成本效用比值（102964±56437 vs.238582±96437）均显著降低（P＜0.05）,总体满意度显著增高（P＜0.05）。结论（1）ERAS操运动可降低行腹腔镜结、直肠手术的老年患者术后肺部并发症发病率,缩短住院时间,降低住院费用且改善患者功能能力及临床预后;（2）ERAS操运动可降低行腹腔镜结、直肠手术的高PPCs风险患者术后肺部及其他手术相关并发症发病率,同时可将高风险患者术后住院日及住院费用降至低风险患者水平;（3）ERAS操规范化训练对PPCs高风险患者的术后肺部并发症发病率有降危能力。较好完成ERAS操的患者,以较低的总成本获得较高满意度及较好术后功能能力恢复。