背景较长时期以来,辨证论治被提到至高无上的地位,成为中医诊疗特色的代名词,甚至演化为评析中医诊疗的价值标准,逐渐趋向“轻辨病重辨证”的态势。中医疾病史研究表明,识病辨病、以病统证、据病施方,为中医诊疗之原始。徐大椿在《兰台轨范·序》明确指出“一病必有主方,一方必有主药”。然而,这种观点并未引起后世足够重视,取而代之的却是“专病专方专药”论,由此进入“重辨病轻辨证”的另一走向。如何科学地评价和应用中医多元化的诊疗模式是当今转化医学面临的一个重要问题。变应性鼻炎(Allergic rhinitis, AR)是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病,该病对病人的睡眠、记忆、情绪、生活质量造成了严重的影响。王琦教授从伏热上干异气外侵调体论治变应性鼻炎能够明显改善病人的症状、并且部分患者能够治愈,显示出中药治疗AR的优势。目的本研究基于王琦教授倡导的已病状态下辨病为纲结合辨证、辨体的“三维诊疗”思想,以人的“病”为切入点,凝练导师主病主方的学术思想,领悟导师的制方思路和方法,总结导师主病主方的临床经验,进而系统观察评价王琦教授治疗AR经验用方的临床疗效和安全性。本课题将为名老中医学术思想和学术经验的传承提供研究模式,对于丰富和发展中医多元化的诊疗思想、促进和推广“三维诊疗”模式在已病状态下的转化应用,具有重要的理论和实践意义。内容与方法1.王琦老中医药专家主病主方学术思想与临床经验总结通过相关文献调研、定期跟师门诊、医案整理、听师讲座、临床观察等多种途径,在导师指导下,凝练其主病主方的学术思想,进而选择10个代表性病种,从辨病审机、立法制方探究主病主方的适应范围、制方原理、加减运用(结合辨证、兼顾辨体),并附案例赏析、推新师意等方面,全面反映导师的主病主方创制方法、临床经验,以及跟师心得、实践体会、个人观点及创新思路等。2.王琦教授从伏热上干异气外侵调体论治成年人变应性鼻炎的临床研究采用病历对照研究的方法,观察组为导师采用伏热上干异气外侵调体论治变应性鼻炎的病例,对照组为学术继承人从传统的寒饮伏肺外邪诱发辨证论治变应性鼻炎的病例,观察导师经验用方的疗效和不良反应。变应性鼻炎的诊断标准和疗效评价标准采用中华医学会耳鼻咽喉科分会2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》。结论1.主病主方的内涵王琦教授根据清·徐灵胎《兰台轨范》中提出的“主病主方主药”构想,将主病主方的内涵界定为,“一病多方”中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。如东汉时期张仲景论治百合病有百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、栝蒌牡蛎散多方,其中高度针对百合病心肺阴虚内热这一主导病机的主方便是百合地黄汤。主病主方有别于“一病一方”的专病专方,也异于“多病一方”的通治方。2.主病主方“四级”制方思路首先,主病主方的精髓是审机制方。其实施思路有三：一是分清病机层次,有序遣药组方；二是揆度病机态势,把握制方法度；三是辨识复杂病机,注重“无者求之”。其二主病主方的特长是专病专药。如竹茹止血,稽豆衣止汗,延胡索止痛,苦参治心悸等。专药直指病症；专药不宜单用,通常在主病主方中多用作君药,或在主方中针对主症配伍用药；专药用量宜大,实际上“量足”,以“药-病(症)对应”、“安全有效”为原则。其三,主病主方的根本是辨体制方。这里所谈“辨体制方”并非针对体质本身的调治,而是基于“体病相关”、“治病求本”和“异病同治”的辨体制方。其四,主病主方的方法是移植成方挪作新用、组合小方分层合击、新拟验方另辟蹊径。其中,新拟验方的思路是注重方剂理论、针对专病制方、擅用药对组方、参合药理组方。3.主病主方“四维”运用模式中医辨病用方与辨证、辨体用方存在“离合关系”,决定这一“离合关系”的一是已病状态下病情的轻重缓急和证候的有无,二是体-病相关的关联度大小,三是疾病防治的目标与策略,四是治疗前后疗效的观察。即疾病急骤或突显,病势进展比较迅速,此时疾病的主要矛盾远重于证候表现或体质状态时,应当纲举目张,即以主病主方为纲,也可结合辨证和(或)辨体加减；当疾病的病情较为轻缓,证候表现较为明显,一般“合方分击”,即主方主方与辨证用方同时兼顾；如并存的多种病症与体质密切相关,则可“多元归一”,即通过辨体用方调治多种病症；若主病主方或结合辨证用方已获显效时,则可“序贯用方”,即以辨体用方为主可巩固疗效。4.主病主方临床经验总结王琦教授从事中医临床工作40余年,对已病状态下倡导辨病为纲结合辨证辨体的“三维诊疗观”,贯穿主病主方专药的学术思想。文中从辨病审机、立法制方探究主病主方的适应范围、制方原理、加减运用(结合辨证、兼顾辨体),并附案例赏析,系统总结王琦教授善治10个病种的临床经验,概要如下：①阳痿的主要病机是肝筋不利,主方是具有疏肝通络、调达宗筋功效的“疏肝振痿汤”；②慢性前列腺炎盆腔综合征的主要病机是肝络瘀阻,主方是具有清热凉血、活血止痛功效的“前列止痛汤”；③少弱精子症的主要病机是肾虚夹湿热瘀毒,主方是具有补肾填精兼清湿热、活血化瘀之功的“升精赞育汤”；④肥胖与代谢综合征的主要病机是痰湿体质为本、气血食郁为标,主方为具有益气温阳、化痰祛湿、消食祛瘀之功的“益气轻健汤”；⑤原发性高血压病的主要病机是气血逆乱热扰水停,主方是功善清肝镇逆、活血利水的“镇逆降压汤”；⑥冠心病的主要病机是痰瘀互结、气微邪痹,主方是功具化痰祛瘀、益气通痹的“宽胸通痹汤”；⑦失眠的主要病机是阴阳失交,肝魂不藏,主方是功效为燮理阴阳、调肝安魂的“高枕无忧汤”；⑧过敏性荨麻疹的主要病机是禀赋不耐,血热风动,主方是具有清热凉血、脱敏消风之功的“脱敏消风汤”；⑨痤疮的主要病机是湿热体质为本,毒瘀痰结为标,主方是具有清热利湿、解毒祛瘀、化痰散结之功的“消痤汤”；⑩慢性疲劳综合征的基本病机是肝郁血虚,筋不耐劳,主方是调肝柔筋的“调肝除疲汤”。5.61例变应性鼻炎临床观察共纳入61例成年人变应性鼻炎的病例,导师治疗组纳入30例中,显效11例,有效13例,无效6例,总有效率为80%,2例患者服药后出现胃痛。学术继承人治疗组纳入31例中,显效1例,有效16例,无效14例,总有效率为54.8%,未发现明显的不良反应。采用两组等级资料的非参数检验法进行两组疗效的统计学差异分析。Z=-6.426,双侧P=0.000(<0.05),说明两组疗效有统计学差异。结论：导师治疗变应性鼻炎的辨体用方经验优于学术继承人的辨证用方传统经验。讨论1.10个病种诊治新论在传承导师临床经验的基础上,结合本人的实践体会,对以下10个病种的诊治提出以下观点：①阳痿：提出从“奇经八脉”论治的观点,临证需结合调体及心理疏导；②慢性前列腺炎：重视“瘀浊”病机,诊治慢性前列腺炎不能仅着眼于“炎症”,用药忌一味苦寒清热解毒；③少弱精子症：提出从“脾”资化精血论治的观点,选配温阳药的原则是宜温润而不宜温燥；④肥胖与代谢综合征：探讨肥人气虚、阳虚、血瘀体质与痰湿质的“离合关系”,强调应加强复合体质的研究；⑤原发性高血压病：重视气虚血瘀水停理论在舒张压偏高的高血压病病机学和治疗学中的意义,发挥抗劳、安神及调体在高血压病防治中的积极作用；⑥冠心病：指出胸痹“阳微阴弦”的病机是宗气“不荣”与“不通”的新观点,提出补通宗气为冠心病的基本治法；⑦失眠：提出从“五神脏”论治的整体观；⑧过敏性荨麻疹：倡导从风邪稽伏“卫血同病”论治的新认识；⑨痤疮：指出“体病相关”的辨体制方意义；⑩慢性疲劳综合征：提出从“心身双向调治”的主张。2.变应性鼻炎的临床研究①对比分析导师“脱敏止嚏汤”与经方小青龙汤的制方方法,本人提出“脱敏止嚏汤”适用于变应性鼻炎的特禀体质、小青龙加石膏汤适用于阳虚兼特禀复合体质的新论点；②提出规范体质与证候的临床界定、确定“病-体-方相关”、“病-证-方相关”的临床范围等新主张；③呼吁加强对中药不良反应的观察和预防；④本研究提示导师从伏热上干异气外侵调体论治较之传统的辨证论治变应性鼻炎具有较高的优势,但是病例对照研究的局限性提示其疗效需要更高等级的临床研究进一步证实；⑤本研究为中药治疗AR的临床研究提供方法学的启示,需进一步优化治疗方案、完善AR结局评价体系、优化临床研究方法。中文摘要:背景:变应性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是IgE介导的鼻钻膜慢性炎症反应性疾病,该病对病人的睡眠、记忆、情绪、生活质量造成了严重的影响。王琦教授从伏热上干异气外侵调体论治变应性鼻炎能够明显改善病人的症状、并且部分患者能够治愈,显示出中药治疗AR的优势。目的:观察评价王琦教授治疗AR经验用方的临床疗效和安全性。方法:本研究采用病历对照研究的方法,观察组为导师采用伏热上干异气外侵调体论治变应性鼻炎的病例,对照组为学术继承人从传统的寒饮伏肺外邪诱发辨证论治变应性鼻炎的病例,观察导师经验用方的疗效和不良反应。变应性鼻炎的诊断标准和疗效评价标准采用中华医学会耳鼻咽喉科分会2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》。结果:共纳入61例成年人变应性鼻炎的病例,导师治疗组纳入03例中,显效11例,有效13例,无效6例,总有效率为80%,2例患者服药后出现胃痛。学术继承人治疗组纳入31例中,显效1例,有效16例,无效14例,总有效率为54.8%,未发现明显的不良反应。采用两组等级资料的非参数检验法进行两组疗效的统计学差异分析。Z=-6.426,双侧=P.0000(<0.05),说明两组疗效有统计学差异。结论:导师治疗变应性鼻炎的辨体用方经验优于学术继承人的辨证用方传统经验。讨论:①对比分析导师“脱敏止嚏汤”与经方小青龙汤的制方方法,本人提出“脱敏止嚏汤”适用于变应性鼻炎的特票体质、小青龙加石膏汤适用于阳虚兼特察复合体质的新论点;②提出规范体质与证候的临床界定、确定“病-体-方相关”、“病-证-方相关”的临床范围等新主张;③呼吁加强对中药不良反应的观察和预防;④本研究提示导师从伏热上干异气外侵调体论治较之传统的辨证论治变应性鼻炎具有较高的优势,但是病例对照研究的局限性提示其疗效需要更高等级的临床研究进一步证实;⑤本研究为中药治疗AR的临床研究提供方法学的启示,需进一步优化治疗方案、完善AR结局评价体系、优化临床研究方法。