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背景:经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是临床上诊断和治疗胆胰疾病的常用方法和有效手段。内镜医生经患者口腔送入内镜,通过食管、胃到达十二指肠降段,并找到十二指肠乳头,然后对十二指肠乳头开口进行插管,选择性进入胰胆管后注入造影剂,在X线透视下进行诊断和治疗。在解剖正常的患者中,目前ERCP选择性插管的成功率能达到95%以上。然而,对消化道重建术后患者,由于原有的内镜入路被阻断后重建,这一操作变得十分困难,成功率较低。在Roux-en-Y重建术后,输入襻较长,常规的十二指肠镜可能难以到达目标胰胆管开口。研究显示,在Roux-enY重建术后,仅有33%的病人能通过十二指肠镜到达乳头。一旦ERCP操作失败,这部分患者不得不接受姑息性的PTCD或创伤较大的外科手术治疗。器械辅助式小肠镜(DAE)的出现使消化道重建术后ERCP的成功率有了很大的提升。尽管外科手术的消化道重建的方式有很多种,但在我国,给ERCP带来挑战的常见消化道重建方式主要有以下四种:毕II式胃大部切除术(BII)、胰十二指肠切除术(PD)、全胃切除Roux-en-Y吻合术(RY-TG)和胆管空肠Roux-en-Y吻合术(RY-CJ)。这四种术式各有特点,并且输入襻的长度各不相同。目前,十二指肠镜、常规前视镜(胃镜、结肠镜)、小肠镜均被用于消化道重建术后ERCP。为进一步了解消化道重建术后ERCP的特点,我们进行了本研究。目的:本研究旨在评估消化道重建术后ERCP的有效性和安全性,分析消化道重建术后ERCP成功率的影响因素,并提出消化道重建术后ERCP的内镜选择策略。方法:这是一个单中心回顾性研究,收集2013年1月到2018年12月在我院消化内镜中心行ERCP诊治的消化道重建术后患者的病历资料,主要包括患者的性别、年龄、既往手术的原因、消化道重建的方式、ERCP指征、内镜的选择、操作时间、治疗措施、并发症等资料,建立数据库。采用spss 19.0进行数据分析,不服从正态分布的计量资料用中位数和四分位间距M(P25,P75)表示,计数资料以例数和百分率表示,计数资料间的比较用χ~2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。统计分析各种消化道重建术后患者的ERCP成功率及并发症的发生率,同时分析不同内镜操作ERCP的成功率。结果:2013年1月到2018年12月六年间,共141例消化道重建术后胆胰疾病患者在我院接受ERCP诊治189例次。其中包括BII术后患者67例,共行ERCP82例次;PD术后患者15例,共行ERCP18例次;RY-TG术后患者18例,共行ERCP21例次;RY-CJ术后患者41例,共行ERCP 68例次。结果如下:1.总的插镜成功率、诊断成功率、治疗成功率和ERCP成功率分别为84.7%(160/189)(95%CI:79.5%-89.8%)、88.1%(141/160)(95%CI:83.1%-93.2%)、97.9%(138/141)(95%CI:95.5%-100%)和73.0%(138/189)(95%CI:66.6%-79.4%)。BII术后的插镜成功率、诊断成功率、治疗成功率、ERCP成功率分别为90.2%(74/82)、87.8%(65/74)、100%(65/65)和79.3%(65/82)。PD术后的插镜成功率、诊断成功率、治疗成功率、ERCP成功率分别为88.9%(16/18)、87.5%(14/16)、85.7%(12/14)和66.7%(12/18)。RY-TG的插镜成功率、诊断成功率、治疗成功率、ERCP成功率分别为76.2%(16/21)、68.8%(11/16)、90.9%(10/11)和47.6%(10/21)。RY-CJ的插镜成功率、诊断成功率、治疗成功率、ERCP成功率分别为79.4%(54/68)、94.4%(51/54)、100%(51/51)和75.0%(51/68)。2.4例患者术后出现并发症,包括PEP(n=1),胆管炎(n=1),胆肠吻合口粘膜撕裂(n=1),心跳骤停(n=1),未发生其他不良反应,并发症的发生率为2.1%(4/189)。3.使用常规前视镜操作时使用透明帽辅助操作比不使用透明帽的ERCP成功率高(80.6%vs.46.2%)(P=0.025,OR=4.861,95%CI:1.380-17.126),差异有统计学意义。4.小肠镜辅助ERCP成功率为68.4%(67/98)。小肠镜插镜成功后,使用内镜交换技术辅助操作的ERCP成功率为90.5%(38/42)。5.BII术后十二指肠镜、常规前视镜和小肠镜操作的ERCP成功率分别为93.8%(15/16)、76.2%(48/63)和66.7%(2/3)。十二指肠镜与常规前视镜操作的ERCP成功率无统计学差异(P=0.225)。非布朗吻合和布朗吻合的ERCP成功率相近,差异无统计学意义(79.6%vs.78.3%,P=1.000)。6.PD术后结肠镜和小肠镜操作的ERCP成功率分别为80.0%(4/5)和61.5%(8/13)。7.RY-TG术后胃镜、结肠镜和小肠镜操作的ERCP成功率分别为50.0%(3/6)、100%(1/1)和42.9%(6/14)。8.RY-CJ术后全部用小肠镜操作,其成功率为75.0%(51/68)。结论:消化道重建术后ERCP是有效和安全的。在前视镜前端使用透明帽辅助操作可以提高ERCP成功率。布朗吻合并未降低BII术后ERCP成功率。小肠镜在消化道重建术后ERCP中发挥重要作用,当缺乏加长附件时可采用内镜交换技术操作。BII术后ERCP首选十二指肠镜操作,失败后选择胃镜或结肠镜操作,小肠镜作为前两种方法失败后的第三选择。PD和RY-TG术后ERCP首选结肠镜操作,失败后选择小肠镜操作。RY-CJ术后ERCP首选小肠镜操作。