研究背景宫颈占位性病变(cervical space-occupying lesions,CSOL)包括宫颈良性病变与宫颈恶性病变。良性病变以宫颈息肉、宫颈肌瘤为主；恶性病变主要指宫颈癌前病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、宫颈癌。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,在发展中国家居首位。据世界范围统计,每年约50万新发病例,发展中国家占80%,其中,中国占1/3。宫颈癌是由CIN经过若干年缓慢发展而成。因此,早期诊断宫颈病变,是防治宫颈癌的关键。目前,对于宫颈病变的诊断,主要采用三阶梯诊断模式,即细胞学检查→阴道镜检查→组织学检查。细胞学检查是常用的初筛法,组织学检查是最终确诊方法。影像学检查作为非侵入性检查方法,已成为研究的热点。主要包括超声、计算机断层扫描(computer tomography,CT)、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,NMRI)、核素扫描法等。CT、核素扫描放射性较强；NMRI价格昂贵。因此,超声检查因具备无创、方便、经济、无放射性等优势,在宫颈病变诊断中被广泛应用。正常组织具有特定的组织弹性(即硬度),当受到炎症、良性病变或恶性病变等影响时,自身硬度亦随之发生改变。超声弹性成像(ultrasonic elastography,UE)能直接反映病灶组织与周围正常组织的相对软硬度,以协助分析病变性质。超声弹性成像分为三类：压迫性、间歇性及振动性,压迫性弹性成像适用于浅表器官(如乳腺、甲状腺、前列腺等)结节性疾病的诊断,已有学者对前列腺病灶,经直肠(腔内探头)超声弹性成像研究,并取得成效。因此,经阴道(腔内探头)超声弹性成像研究理论上具备可行性。对于超声弹性图像的评估,常采用弹性评分法(定性法),但受限于超声医师主观因素的影响；而应变率比值测定(半定量法)能更客观准确地评价病灶的软硬度,准确度较高。本研究对于CSOL病灶,采用经阴道超声弹性成像技术,测定宫颈病灶组织与周围正常组织之间的应变率比值。再与临床最常用的初筛法液基薄层细胞学检查(thinprep cytology test,TCT)相比较,进一步证实经阴道弹性成像在CSOL中的诊断价值。目的探讨经阴道超声弹性成像在CSOL病灶中的诊断价值。方法本研究对象为2010年3月～2011年9月期间,我院妇科门诊及住院部疑为宫颈病变患者116例。所有病灶在活检或手术切除前,首先经TCT检测(因TCT主要反映宫颈上皮组织的细胞学形态,而宫颈肌瘤主要是宫颈组织的平滑肌细胞增生所致,对于TCT检测无明显检测意义,故疑为宫颈肌瘤的患者不列入TCT研究对象)。再使用具有超声弹性成像技术的日立公司HV-900彩超诊断仪,配备阴道探头,对所有疑为宫颈病变的患者经阴道超声弹性检查,测定应变率比值。以病理检查结果为金标准,构建受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC),比较两种不同方法的诊断价值。结果1.对疑为宫颈息肉31例、CIN32例及宫颈癌44例患者,经TCT筛查,细胞学异常者58例。以病理检查结果为金标准,则TCT法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为68.24%(58/85)、18.18%(4/22)、57.94%(62/107)、76.32%(58/76)、12.90%(4/31)。2.对疑为宫颈息肉31例、宫颈肌瘤9例、CIN32例及宫颈癌44例患者,经阴道超声弹性成像检查。测定宫颈病灶组织与周围正常组织之间的应变率比值。恶性病灶组与良性病灶组应变率比值分别为6.88±2.03、2.56+1.94,两者差异有统计学意义(P<0.01)。以病理检查结果为金标准,根据ROC曲线,确定应变率比值最佳诊断截断值为4.045,则应变率比值法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.21%(64/76)、87.5%(35/40)、85.34%(99/116)、92.75%(64/69)、74.47%(35/47)。3.经阴道超声弹性应变率比值法与TCT法ROC曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.846、0.775,两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声弹性成像应变率比值法能半定量评估CSOL病灶组织的软硬度,准确度高于TCT。因此,经阴道超声弹性成像对CSOL病灶具有一定诊断价值。研究背景超声检查因无创性、实时性、可重复性等优势,成为宫颈病灶首选的影像学检查方法。常规超声包括二维超声、彩色多普勒血流显像、频谱多普勒超声,主要反映宫颈病灶组织的形态学、血流动力学特征。例如,二维超声反映宫颈病灶的部位、形态、大小、边、界、内部声像及其与周围组织毗邻关系等特征；彩色多普勒血流显像反映宫颈病灶血管粗细、血流信号方向与分布等特征；频谱多普勒超声以频谱的幅度反映取样框内选定的血管内的血流速度,根据收缩期、舒张期血流速度计算出阻力指数(resistance index,RI)等。但因宫颈病变病理结构的多源性,导致良恶性病灶超声图像存在一定相似处,影响正确诊断。例如,二维超声对CIN以及早期宫颈癌无明显特异性,只到晚期宫颈癌声像图才可观察到改变。另外,彩色多普勒超声虽能显示宫颈癌病灶内部血流信号,但易受多种因素影响,如角度依赖、难以消除闪烁伪像等,仍具有一定局限性。超声弹性成像是对常规超声的补充,较准确反映病灶的组织弹性(软硬度),得到有关病灶的病理组织结构信息,帮助临床鉴别诊断病灶的良恶性质。目前,超声弹性成像主要应用于乳腺、甲状腺、前列腺等浅表器官疾病的诊断,对于宫颈病变的国内外研究尚处于初步阶段。本研究首先比较超声弹性成像评分法与应变率比值法在CSOL中的诊断价值,再将超声弹性成像与常规超声检测指标(Adler血流分级、频谱多普勒动脉阻力指数RI)诊断结果量化,各量化值相加得到超声综合评分(ultrasonography comprehensive score,UCS)。分析比较UCS与各单项超声诊断标准的准确性,以期为临床提高超声诊断准确度提供更多的理论依据。目的探讨超声综合评分法在CSOL病灶中的诊断价值。方法本研究对象为2010年3月～2011年9月期间,我院妇科门诊及住院部疑为宫颈病变的116例患者,在活检或手术切除前,接受经阴道二维超声、多普勒超声及超声弹性检查,最后由超声医师给予超声综合评分。评分参数包括：①Adler血流分级联合频谱多普勒RI测量；②超声弹性成像评分；③应变率比值法测定。将各参数累加得到总评分。采用SPSS13.0统计软件包分析,计量资料采用均数士标准差,均数之间比较采用t检验。将所有宫颈病灶分为良性组、恶性组,以组织病理学结果为金标准,绘制①、②、③三项超声参数与④超声综合评分鉴别CSOL良恶性的ROC曲线。Z检验对①、②、③、④ROC曲线下面积AUC进行比较,找出最佳曲线及诊断CSOL的最佳截断值。结果1.将Adler血流分级0、1级,且RI≥0.50拟为良性；将Adler血流分级2、3级,且RI<0.50拟为恶性,则Adler血流分级联合频谱RJ测量法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为82.89%(63/76)、85.0%(34/40)83.62%(97/116)、91.30%(63/69)、72.34%(34/47)。2.将超声弹性成像评分1～3分拟为良性；4-5分拟为恶性,则评分法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为77.63%(59/76)、82.5%(33/40)、79.31%(92/116)、89.39%(59/66)、66.0%(33/50)。3.选取应变率比值4.045为诊断宫颈病灶良恶性的最佳截断值。将应变率比值<4.045拟为良性；≥4.045拟为恶性,则应变率比值法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.21%(64/76)、87.5%(35/40)、85.34%(99/116)、92.75%(64/69)、74.47%(35/47)。4.超声弹性成像评分法、Adler血流分级频谱RI测量法及超声弹性成像应变率比值法ROC曲线下面积AUC分别为0.775、0.791、0.846。弹性成像评分法与应变率比值法比较,差异有统计学意义(P<0.05)。5.超声综合评分范围0-4分,超声评分越高,恶性可能性越大。根据ROC曲线,选取综合评分数3分为最佳截断值,将超声评分0～2分拟为良性；3～4分拟为恶性,则超声综合评分法诊断宫颈病变的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.79%、(69/76)、92.5%(37/40)、91.38%(106/116)95.83%(69/72)、84.09%(37/44)。超声综合评分法构建ROC曲线下面积AUC为0.935,与各单项超声诊断指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论1.对于CSOL,Adler血流分级联合频谱RI测量法、弹性成像评分法、弹性成像应变率比值法以及超声综合评分法均具一定诊断价值。2.对于CSOL,弹性成像评分法定性评估病灶的软硬度；应变率比值法半定量评估病灶的软硬度,准确度高于前者。3.对于CSOL,超声综合评分法将常规超声与超声弹性成像各单项检测指标量化并综合分析,准确度高于各单项超声检查。创新点1.本研究探讨经阴道超声弹性成像在CSOL中的诊断价值,首次与临床常用的初筛法,即细胞学检查TCT相比较。结果显示,应变率比值法诊断准确度高于TCT。提示经阴道超声弹性成像对于CSOL诊断具有可行性、可靠性。2.本研究立足临床检测需要,首次提出超声综合评分法,对CSOL诊断的敏感度、特异度和准确度均得到明显增高。因此,综合评分法是简单实用、更客观、更准确的超声诊断方法,具有较高临床应用价值。