论文部分内容阅读
目的:抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin,ATG）被广泛应用于异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）的预处理和移植物抗宿主病（graft-versus-hostdisease,GVHD）的预防。目前临床上以体重校准ATG给药剂量,存在诸多问题,如临床个体差异大,ATG暴露过低会引起移植后GVHD,暴露过高会影响免疫重建,导致严重感染甚至复发,已成为困扰临床的难题。目前国际上提出在成人无关供者造血干细胞移植（unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation,URD-HSCT）体系下移植后活性ATG最佳暴露范围为（60≤AUC≤95）AU/mL×天。但是针对单倍型造血干细胞移植（haploidentical hematopoietic stem cell transplantation,haplo-HSCT）中 ATG 的治疗范围尚无报道。本研究首先动态监测了我院接受haplo-HSCT的59例急性白血病（acute leukemia,AL）患者ATG的总浓度和活性浓度并计算ATG AUC,参照国外URD-HSCT体系下活性ATG最佳暴露范围（60≤AUC≤95）AU/mL×天将这59例患者分组,评估该暴露范围是否能预见移植预后,其次初步探索haplo-HSCT体系下ATG预防GVHD和维系移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）效应的最佳暴露范围,分析影响ATG暴露的因素,以改善单倍型移植患者的移植预后。方法:本研究纳入了 2020年6月至2021年11月期间于苏州大学附属第一医院接受haplo-HSCT的59例AL患者。收集患者的临床基本信息及预后指标,并在移植前后不同时间点收集ATG血清样本。通过酶联免疫吸附法和流式细胞术分别测定不同时间点的总ATG浓度和活性ATG浓度,并根据非房室模型估算ATG的曲线下面积（areaunder the curve,AUC）。首先,应用cox 比例风险回归模型、竞争风险模型探讨预后的影响因素,尤其是ATG暴露对预后的影响,并比较总ATG AUC和活性ATG AUC与患者预后的相关性;其次,将haplo-HSCT患者根据国际上URD-HSCT体系下提出的活性ATG移植后最佳暴露范围（60≤AUC≤95）AU/mL×天分组,通过Kaplan-Meier生存分析探索该暴露范围与haplo-HSCT患者的临床预后的相关性,验证该暴露范围内是否可预见haplo-HSCT患者的临床预后;最后,通过限制性立方样条、多重线性回归等方法探索在haplo-HSCT体系中预防GVHD和维系GVL效应的ATG最佳暴露范围及影响因素。结果:1.在对影响haplo-HSCT患者预后的多因素分析中发现,移植后活性ATGAUC是预测急性GVHD的独立预后因素（HR=0.98,P=0.031）。此外,供者绝对淋巴细胞数（absolute lymphocyte counts,ALC）是预测急性 GVHD 的独立预后因素（HR=1.34,P=0.011）;受者ATG给药前ALC是预测慢性GVFD的独立预后因素（HR=1762.88,P=0.023）。2.将59例接受haplo-HSCT患者根据国际上URD-HSCT体系下提出的活性ATG最佳暴露范围（60≤AUC≤95）AU/mL×天进行分组,探索该暴露范围与haplo-HSCT患者的临床预后的相关性,结果发现:最佳暴露范围组（（60≤AUC≤95）AU/mL×天）的Ⅱ-Ⅳ度急性GVHD、急性GVHD的累计发生率较低水平组（AUC＜60AU/mL×天）显著降低（分别为 10.71%vs.60.00%,P=0.002 和 46.43%vs.90.00%,P=0.003）,最佳暴露范围组的Ⅱ-Ⅳ度急性GVHD、急性GVHD的累计发生率与高水平组（AUC＞95 AU/mL×天）无显著差异（分别为 10.71%vs.10.71%,P=0.961 和 46.43%vs.40.64%,P=0.727）;最佳暴露范围组的1年无GVHD/无复发生存（GVHD-free and relapse-free survival,GRFS）率显著优于低水平组（75.40%vs.20.00%,P=0.001）,最佳暴露范围组和高水平组的1年GRFS率无显著差异（75.40%vs.75.81%,P=0.799）。提示URD-HSCT体系下的活性ATG最佳暴露范围(（60≤AUC≤95）AU/mL×天对haplo-HSCT患者的移植预后的预测具有局限性。3.动态监测59例haplo-HSCT患者移植后活性ATG AUC并分析和移植预后的关系发现:（1）通过限制性立方样条分析移植后活性ATG AUC和急性GVHD、复发的剂量-效应关系。结果显示,移植后活性ATGAUC与急性GVHD、复发呈线性效应关系（分别为P=0.656和P=0.065）。当移植后活性ATG AUC≥68 AU/mL×天,haplo-HSCT 患者移植后发生急性 GVHD 的风险显著 降低;当移植后活性 ATGAUC 为（52-90）AU/mL×天时,haplo-HSCT患者移植后复发的风险显著降低。Kaplan-Meier生存曲线分析结果提示:相比移植后活性ATG AUC＞90 AU/mL×天,当移植后活性ATG AUC 为（52-90）AU/mL×天时,haplo-HSCT 患者移植后感染 EB 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）的风险显著降低（33.33%vs.7.14%,P=0.019）;相比移植后活性ATG AUC＜68 AU/mL×天,当移植后活性 ATGAUC 为（68-90）AU/mL×天时,haplo-HSCT患者1年GRFS率显著升高（53.30%vs.85.00%,P=0.025）;相比移植后活性ATG AUC＞90 AU/mL×天,当移植后活性 ATGAUC 为（68-90）AU/mL×天时,haplo-HSCT患者 1 年无白血病生存（leukemia-free survival,LFS）率显著升高（60.90%vs.95.00%,P=0.026）。提示移植后活性ATG暴露为（68-90）AU/mL×天时可改善haplo-HSCT患者的预后。（2）影响移植后活性ATG暴露的单因素分析及多重线性回归显示,受者ATG给药前 ALC（β=-88.30,P=0.002）、用药总剂量（β=0.06,P=0.027）、诊断（β=-17.05,P=0.014）、移植前微小残留病变（minimal residual disease,MRD）（β=-19.90,P=0.008）是影响移植后活性ATG AUC的独立危险因素。结论:1.活性ATGAUC是haplo-HSCT患者发生急性GVHD的独立预后因素。相比总ATG AUC,监测活性ATG AUC具有预测haplo-HSCT患者移植预后的临床实用价值。供者ALC越高、移植后活性ATGAUC越低,患者移植后发生急性GVHD的风险越高;受者ATG给药前ALC越高,患者移植后发生慢性GVHD的风险越高。2.将haplo-HSCT患者根据国际上URD-HSCT体系下提出的活性ATG暴露范围分组并进行预后分析。虽然部分解释haplo-HSCT患者移植后急性GVHD、GRFS的差异,但是因患者相同ATG给药方案下体内ATG暴露的差异大,且不能预见haplo-HSCT 患者移植后复发、病毒感染的风险,所以有必要探索 haplo-HSCT 体系下活性ATG的最佳暴露范围。3.本研究初步探索了在haplo-HSCT模式下,移植后活性ATG暴露与患者移植后转归的研究结果表明:（1）在haplo-HSCT体系下,移植后活性ATG AUC≥68 AU/mL×天可降低患者移植后急性GVHD和中重度急性GVHD的发生率;移植后活性ATG AUC为（52-90）AU/mL×天可降低患者移植后复发和EBV感染的风险;移植后活性ATGAUC为（68-90）AU/mL×天可提高患者移植后1年GRFS率和1年LFS率。综上,haplo-HSCT患者移植后活性ATG最佳暴露范围为（68-90）AU/mL×天;（2）移植后活性ATG暴露水平与ATG用药总剂量呈正相关,与受体ATG给药前ALC呈负相关;诊断为ALL的患者的移植后活性ATG暴露水平较AML患者低下;移植前MRD阴性的患者的移植后活性ATG暴露水平较MRD阳性偏高。