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目的:1通过视疲劳症状调查、干眼相关检查、调节集合功能的检测和彩色多普勒超声血流分析等检测,观察并客观评价疏经推拿法改善中青年视疲劳的临床疗效,并探讨其改善视疲劳的作用机理,探索颈部治疗的可行性及有效性,为临床推广防治视疲劳提供参考依据。2总结导师中医外治法治疗视频终端综合征相关干眼的临床经验。方法:1临床研究:(1)分组:将符合纳入标准的120例(其中失访3例)中青年视疲劳患者随机分入眼部推拿组38例,颈部推拿组39例,疏经推拿组40例。(2)治疗:眼部推拿组进行眼部推拿及耳穴压豆治疗,颈部推拿组进行颈部推拿及耳穴压豆治疗,疏经推拿组进行眼部推拿、颈部推拿及耳穴压豆治疗(即疏经推拿组为前两组方法的联合治疗),治疗均为2次/周,共治疗2周。(3)观察指标和观察时点:治疗前三组患者均行验光、眼压、最佳矫正视力、裂隙灯、眼底等眼科常规检查,并行干眼相关检查、隐斜检查、调节集合功能检查、彩色多普勒超声血流分析以及填写问卷进行症状评分。共治疗2周,在最后一次治疗结束后当天再次行上述所有检查,进行临床疗效评价。主要观察指标:视疲劳症状评分、最佳矫正视力评分。次要观察指标:干眼相关检查、隐斜检查、调节功能检查、集合功能检查、血流动力学参数。(4)随访:治疗结束后进行2周随访,每周进行一次症状评分,观察治疗效果的持续性。2导师治疗视频终端综合征相关干眼临床经验总结:通过三年的理论和跟师学习,系统总结导师采用中医外治法治疗干眼的理论创新和临床经验。结果:1临床研究:1.1一般资料情况:本研究三组患者在性别、年龄、等效球镜度、治疗前三个月平均每日用眼时间等方面组间比较均无显著差异(P>0.05)。本研究中阳性率50%以上的视疲劳相关症状有:不耐久视(78.6%),眼干涩(77.8%),眼酸(76.1%),眼胀(76.1%),颈肩痛(72.6%),身体倦怠(69.2%),焦虑、烦躁(58.1%),眼眶疼痛(50.4%)。1.2治疗期疗效:(1)视疲劳症状评价:眼部推拿组总有效率65.8%,颈部推拿组总有效率53.8%,疏经推拿组总有效率95.0%,三组间有显著的统计学差异(P<0.05)。治疗后三组症状积分、久视疲劳时间、日视疲劳次数均较治疗前有改善(P<0.05)。治疗后症状积分、久视疲劳时间疏经推拿组改善程度优于眼部推拿组和颈部推拿组(P<0.05)。治疗后三组间日视疲劳次数无显著差异(P>0.05)。(2)最佳矫正视力评分:治疗后三组最佳矫正视力评分均较治疗前提高(P<0.05)。(3)干眼相关检查:治疗后眼部推拿组、疏经推拿组泪膜破裂时间、泪液分泌量均较治疗前增加(P<0.05),颈部推拿组未见明显变化(P>0.05)。治疗后泪膜破裂时间、泪液分泌量眼部推拿组和疏经推拿组高于颈部推拿组(P<0.05)。三组治疗前、后角膜荧光素染色分值均无显著差异(P>0.05)。(4)隐斜检查:治疗后三组远距离水平隐斜较治疗前无显著差异(P>0.05)。治疗后眼部推拿组、疏经推拿组近距离水平隐斜度数均较治疗前改善(P<0.05),颈部推拿组无显著变化(P>0.05)。治疗后近距离水平隐斜眼部推拿组、疏经推拿组优于颈部推拿组(P<0.05)。(5)调节功能检查:调节幅度、双眼/单眼调节灵敏度:治疗后三组均较治疗前有改善(P<0.05)。治疗后三组间改善程度为疏经推拿组>眼部推拿组>颈部推拿组(P<0.05)。调节反应:治疗后眼部推拿组、疏经推拿组调节滞后均较治疗前减轻(P<0.05),颈部推拿组未见显著变化(P>0.05)。治疗后三组间差异有显著统计学意义(P<0.05),但事后多重比较中差异均无显著统计学意义(P>0.05)。正、负相对性调节:治疗后疏经推拿组正相对性调节较治疗前增加(P<0.05),眼部推拿组、颈部推拿组未见明显变化(P>0.05)。治疗后正相对性调节疏经推拿组高于颈部推拿组(P<0.05)。治疗后三组负相对性调节较治疗前无显著差异(P>0.05)。(6)集合功能检查:治疗后眼部推拿组、疏经推拿组均较治疗前集合近点缩短、AC/A增加(P<0.05),颈部推拿组集合近点、AC/A无显著差异(P>0.05)。治疗后眼部推拿组、疏经推拿组集合近点小于颈部推拿组(P<0.05)。治疗后三组间AC/A无显著差异(P>0.05)。(7)血流动力学参数:睫状前动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV):治疗后颈部推拿组、疏经推拿组均较治疗前增加(P<0.05),眼部推拿组未见明显变化(P>0.05)。治疗后颈部推拿组、疏经推拿组高于眼部推拿组(P<0.05)。睫状前动脉舒张末期血流速度(end diastolic velocity,EDV):治疗后三组均较治疗前增加(P<0.05)。治疗后三组间改善程度为疏经推拿组>颈部推拿组>眼部推拿组(P<0.05)。睫状前动脉阻力指数(resistance index,RI):治疗后三组均较治疗前降低(P<0.05)。治疗后疏经推拿组低于眼部推拿组、颈部推拿组(P<0.05)。眼动脉PSV、EDV、RI:治疗后颈部推拿组、疏经推拿组均较治疗前改善(P<0.05),眼部推拿组未见明显变化(P>0.05)。治疗后颈部推拿组、疏经推拿组优于眼部推拿组(P<0.05)。1.3随访期症状积分变化:采用重复测量方差分析检验治疗后、随访1周、随访2周的症状积分。随访期三组组间效应、时间效应差异均有显著统计学意义(P<0.05),时间与组间存在交互作用(P<0.05),说明随访期间组间存在差异,且随时间变化而变化。随访第2周与治疗前相比三组症状积分仍都低于治疗前(P<0.05)。1.4相关性分析:治疗后调节幅度、单眼调节灵敏度的变化与睫状前动脉PSV、EDV的变化呈中等正相关(P<0.05);调节反应的变化与睫状前动脉PSV、EDV的变化不相关(P>0.05)。治疗后睫状前动脉PSV、EDV改善越明显,患者的调节幅度、调节灵敏度的改善越明显。治疗后症状积分的变化与调节幅度的变化呈强正相关(P<0.05),与调节灵敏度的变化呈中等正相关(P<0.05),与调节反应的变化不相关(P>0.05)。治疗后调节幅度、调节灵敏度改善程度越大,患者的症状积分改善越明显。2导师治疗视频终端综合征相关干眼临床经验总结:干眼症病因复杂,目前临床治疗难以从根本上改善泪液的质和量,因而远期治疗效果不佳。导师从事中西医结合眼科工作近40年,以促进泪腺主动分泌泪液、恢复和维持泪膜的稳定性为治疗原则,尽可能减少药物对眼表的损伤,善于采用中医外治法治疗干眼症,在眼周进行中药雾化熏蒸或灸疗,使药物通过相关的经络穴位吸收,发挥循经效应,更有利于药物的充分利用,疗效显著,且安全无副作用,临床应用广泛。结论:1疏经推拿法能显著改善视疲劳患者的症状,比单独眼部推拿、颈部推拿有效率更高。2颈部推拿可改善颈部筋骨拘挛,使气血通畅上注濡养于目,通过改善眼动脉和睫状前动脉的血流灌注,对调节幅度和调节灵敏度的改善起到一定的帮助,从而使视疲劳症状得到改善。颈部推拿对于伴有颈肩痛、头晕头痛等症状的视疲劳患者存在治疗优势。3眼部和颈部推拿改善视疲劳的作用机制可能与眼部的血流灌注情况的改善有关,睫状前动脉血流的改善为睫状肌功能的恢复提供了基础,睫状肌功能的恢复引起调节功能的改善,最终改善视疲劳的症状。两种推拿手法的联合使用会加强血流改善的效果。4中医外治法治疗干眼疗效可靠,导师自拟中药方雾化熏蒸和局部灸疗治疗干眼经验丰富,值得临床广泛应用推广。